Moduł 2, MEDYCYNA, Psychiatria
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Zaburzenia psychiczne — część II. Zagadnienia prawne w psychiatrii
Zaburzenia psychiczne — część II.
Zagadnienia prawne w psychiatrii
1. Psychogeriatria
2. Psychiatria dzieci i młodzieży
3. Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych
4. Stany nagłe w psychiatrii
5. Organizacja opieki psychiatrycznej w świetle obowiązujących regulacji prawnych
Bibliografia
Literatura podstawowa
Literatura dodatkowa
1
Zaburzenia psychiczne — część II. Zagadnienia prawne w psychiatrii
1. Psychogeriatria
Za umowną granicę wieku, od którego kwalifikuje się pacjentów do grupy chorych
psychogeriatrycznych przyjmuje się na ogół 65 rok życia. Należy uświadomić sobie, że
u pacjentów w wieku podeszłym możemy spotkać się ze wszystkimi tymi samymi
zaburzeniami psychicznymi, co u osób w wieku dorosłym, chociaż przebieg ich może być
nieco inny, często skomplikowany współistnieniem dodatkowych — niejednokrotnie
licznych — chorób somatycznych.
W związku z tym już na wstępie warto omówić pewne odrębności postępowania
z osobami w wieku podeszłym. Podczas rozmowy z pacjentem na temat jego stanu
zdrowia należy pamiętać o używaniu odpowiedniego słownictwa, które będzie dla niego
zrozumiałe, a w razie wątpliwości upewnić się, czy chory tak samo jak my rozumie to, co
mu przekazaliśmy. Dlatego należy nie tylko jasno i dokładnie omówić z pacjentem
zalecenia dotyczące przyjmowania leków, ale także napisać mu je na kartce i zanim
wyjdzie z gabinetu czy dyżurki pielęgniarskiej, poprosić o odczytanie lub też powtórzenie
tego, co mu napisaliśmy lub powiedzieliśmy.
Ważne jest również tempo i głośność naszych wypowiedzi w rozmowie z chorym
w podeszłym wieku, a więc należy mówić odpowiednio wolno i głośno. Należy pytać
wprost o rzeczy, o których ludzie starsi sami nie mówią, uważając je np. za krępujące
(m.in. o nietrzymanie moczu lub trudności z jego oddawaniem). Ponadto bardzo istotne
jest, by zebrać szczegółowe dane odnośnie wszystkich przyjmowanych przez chorego
leków, stosowanych zarówno z powodu zaburzeń psychicznych, jak i wszystkich innych
chorób czy dolegliwości. Dobrze jest też uzyskać informacje na temat pacjenta
w starszym wieku od kogoś z rodziny— najlepiej od kogoś młodszego.
Najczęstszym zaburzeniem psychicznym występującym u osób w starszym wieku jest
depresja
. Częstość występowania zaburzeń depresyjnych u osób w wieku podeszłym
szacowana jest według różnych badań epidemiologicznych na 10 do 30%. Tzw. „duża
depresja” (endogenna) występuje u 3 do 5% populacji osób powyżej 65 roku życia
i częstość jej rośnie wraz z wiekiem — do 10% wśród osób w wieku 80 lat. Częstość
zaburzeń depresyjnych w przebiegu chorób somatycznych ocenia się nawet na 45%.
Depresja, poza przyczynami endogennymi, może być spowodowana również organicznym
uszkodzeniem OUN (na ogół na tle naczyniowym, miażdżycowym), chorobami
somatycznymi (zwłaszcza przewlekłymi, z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi —
50% kobiet po zawale mięśnia sercowego po 50 roku życia cierpi na depresję),
2
Zaburzenia psychiczne — część II. Zagadnienia prawne w psychiatrii
czynnikami społeczno-ekonomicznymi (samotność, utrata bliskich, trudności finansowe),
a także może wynikać z działań jatrogennych. Jatrogenną przyczyną depresji bywają
powszechnie stosowane leki, zwłaszcza leki hipotensyjne (beta-blokery — propranolol;
blokery kanału wapniowego — werapamil, nifedypina; rezerpina; klonidyna), glikozydy
naparstnicy (digoksyna), niektóre neuroleptyki (haloperidol, pochodne fenotiazyn), leki
dopaminergiczne (L-dopa), glikokortykosteroidy, metoklopramid, benzodwuazepiny,
tramadol.
Zaburzenia depresyjne u osób w wieku podeszłym często przebiegają skąpoobjawowo,
z dominującymi zaburzeniami snu (wielokrotne wybudzanie się w nocy, niemożność
ponownego zaśnięcia), drażliwością (dysforią), stanami lękowymi (począwszy od
wolnopłynącego lęku uogólnionego, po zamartwianie się drobiazgami) oraz licznymi
dolegliwościami somatycznymi (przy czym objawy rzeczywistej choroby somatycznej
również się nasilają w przebiegu depresji). Oznacza to, że osiowe objawy depresji, czyli
obniżenie nastroju i napędu psychoruchowego, utrata zdolności do przeżywania radości
(anhedonia) czy utrata dotychczasowych zainteresowań i przyzwyczajeń, mogą być na
drugim planie w obrazie klinicznym zaburzeń depresyjnych osób w starszym wieku, co
często utrudnia i opóźnia postawienie właściwej diagnozy.
Niejednokrotnie pacjenci z tej grupy wiekowej, nawet pytani wprost, nie potwierdzają
uczucia smutku czy przygnębienia. Stąd powszechnie używane jest pojęcie
depresji
maskowanej
.
W przypadku farmakoterapii wszelkich zaburzeń psychicznych, w tym depresyjnych,
u osób starszych należy stosować zasadę
start slow, go slow
, co oznacza, że nie należy
przekraczać 1/2–2/3 dawki zarówno początkowej, jak i maksymalnej, zalecanej dla osób
dorosłych oraz że do dawki terapeutycznej należy dochodzić powoli i stosować
najmniejszą skuteczną dawkę danego leku.
Bardzo ważne jest, by unikać stosowania leków o działaniu cholinolitycznym, ze względu
na ryzyko istotnego pogorszenia się funkcji poznawczych oraz szczególne
niebezpieczeństwo wystąpienia u pacjentów ośrodkowego zespołu antycholinergicznego,
do którego predysponuje zwiększona wrażliwość ośrodkowego układu nerwowego osób
w starszym wieku.
Do leków o działaniu cholinolitycznym (antycholinergicznym) zaliczamy:
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD),
klasyczne neuroleptyki (klozapina, tioridazyna, zuklopentiksol, lewomepromazyna),
3
Zaburzenia psychiczne — część II. Zagadnienia prawne w psychiatrii
benzodwuazepiny,
Hydroxizinum ,
leki przeciwparkinsonowskie ,
alkaloidy atropiny (Bellapan) ,
butyloscopolamina (Buscopan, Scopolan, Buscolysin),
chloramfenikol.
Objawy działania antycholinergicznego to:
wysychanie błon śluzowych (suchość w ustach, w jamie nosowej),
tachykardia,
zatrzymanie moczu,
zaparcia,
nasilenie objawów jaskry i przerostu gruczołu krokowego,
zaburzenia widzenia (akomodacji),
zaburzenia orientacji i/lub świadomości.
Ze względu na duże ryzyko uzależnienia oraz negatywny wpływ na funkcje poznawcze
należy unikać stosowania benzodwuazepin. W przypadku konieczności ich podawania
osobom w wieku podeszłym z zaburzeniami snu lub nasilonym lękiem i niepokojem
zaleca się, ale też tylko przejściowo, preparaty o słabym działaniu cholinolitycznym,
krótkim czasie półtrwania i bez aktywnych metabolitów (alprazolam, estazolam,
lorazepam, oksazepam). Stosowanie benzodwuazepin w początkowej fazie leczenia
depresji, zanim nie osiągniemy efektu terapeutycznego dzięki działaniu leku
przeciwdepresyjnego, jest uzasadnione — wymaga jednak szczegółowej psychoedukacji
pacjenta.
Nasennie stosuje się często małe dawki niektórych neuroleptyków.
Istotnym problemem klinicznym w grupie pacjentów geriatrycznych są
otępienia
, które
zostaną tu szerzej omówione. Otępienie jest definiowane jako zespół charakteryzujący się
wielopłaszczyznowymi zaburzeniami funkcji poznawczych, w tym upośledzeniem pamięci
i obecnością co najmniej jednego z następujących zaburzeń poznawczych: afazji,
apraksji, agnozji lub zaburzenia w organizowaniu działań. Zaburzenia te powodują
upośledzenie funkcjonowania społecznego i zawodowego, obniżając znacznie jego poziom
w porównaniu z okresem wcześniejszym.
Narzędziem powszechnie stosowanym do oceny funkcji poznawczych, a zatem
i obecności czy też zaawansowania otępienia, jest Krótka Skala Do Oceny Stanu
4
Zaburzenia psychiczne — część II. Zagadnienia prawne w psychiatrii
Psychicznego (
Mini-Mental State Examination
, MMSE). Sprawdza ona orientację w czasie
i przestrzeni, zapamiętywanie, uwagę i liczenie, przypominanie, funkcje językowe
(nazywanie, powtarzanie, wykonywanie poleceń, pisanie) oraz praksję konstrukcyjną,
polegającą na jak najdokładniejszym przerysowaniu danego rysunku. Udzielając samych
poprawnych odpowiedzi, uzyskać można 30 punktów. Wynik w granicach 30–24 uważany
jest za mieszczący się w granicach normy, 20–23 oznacza łagodne zaburzenia
poznawcze, 10–19 — umiarkowane zaburzenia poznawcze oraz 9–0 — głębokie
zaburzenia poznawcze.
Innym narzędziem do badania funkcji poznawczych jest Test Rysowania Zegara lub
Kwestionariusz Codziennej Aktywności.
W przypadku zespołów otępiennych szczególnie ważne jest zebranie wywiadu zarówno od
pacjenta, jak i jego rodziny.
Poza otępieniem może wystąpić depresja, zaburzenia świadomości na różnym tle, objawy
niepożądane po lekach lub przedawkowanie/uzależnienie od leków (zwłaszcza od
benzodwuazepin), tzw. 4D —
Dementia
,
Depression
,
Drug
,
Delirium
.
W przypadku występowania objawów otępiennych należy pamiętać o kile OUN, w której
otępienie jest jednym z objawów porażenia postępującego (otępienie + zaburzenia
psychotyczne + objawy neurologiczne + dodatni odczyn kiłowy). Otępienie sugerować
mogą też niektóre zaburzenia hormonalne, np. niedoczynność tarczycy.
Podział zespołów otępiennych ze względu na przyczyny:
1) pierwotne — choroby neurodegeneracyjne OUN — stanowią 40–60% wszystkich
otępień, dotyczą 1% populacji ogólnej, 8–12% z nich przypada na chorobę
Alzheimera. Do przyczyn pierwotnych należą: choroba Alzheimera, otępienie typu
rozsianych ciał Lewy’ego, otępienie czołowo-skroniowe (choroba Picka), encefalopatie
gąbczaste (choroba Creutzfeldta-Jakoba), choroba Parkinsona, choroba Huntingtona,
stwardnienie rozsiane);
2) wynikające z patologii naczyniowej — w przebiegu miażdżycy, cukrzycy, chorób
układowych. Stanowią 25% wszystkich zespołów otępiennych;
3) wynikające z tzw. przyczyn odwracalnych (tzn. znana jest skuteczna terapia). Jest to
5–10% wszystkich zespołów otępiennych. Zaliczamy do nich: wodogłowie
normotensyjne, zespół Hakami, guzy mózgu, otępienia rzekome w przebiegu depresji
lub chorób somatycznych (niedoczynność tarczycy), awitaminozy B12 i niedoboru
kwasu foliowego.
5
[ Pobierz całość w formacie PDF ]