MORT i inne , BHP Ula, Dokumenty
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
BEZPIECZEÑSTWO PRACY 10/2003
dr in¿. LESZEK PIETRZAK
Centralny Instytut Ochrony Pracy
Pañstwowy Instytut Badawczy
Modele wypadków przy pracy
W artykule przedstawiono cechy wybranych modeli wypadku przy pracy. Na podsta-
wie porównania modeli wypadków pokazano cechy, którym powinien odpowiadaæ
model. W oparciu o te cechy zaproponowano uniwersalny model wypadku przy pracy
do celów statystycznych i profilaktyki.
z uwzglêdnieniem osób bior¹cych udzia³
w zdarzeniu wypadkowym oraz
modele
zdarzeñ i czynników przyczynowych
, po-
zwalaj¹ oddaæ przebieg wypadku
i uwzglêdniæ znane, a tak¿e przypuszczal-
ne okolicznoci wypadków. Ten sposób
mo¿e byæ zastosowany jako uzupe³nie-
nie postêpowania na etapie ustalania fak-
Models of occupational accidents
This paper presents features of selected models of occupational accidents. Features of a ge-
neral model of an accident have been established on the basis of a comparison of models.
A universal model of an occupational accident is proposed on the basis of those features.
rzegl¹d wystêpuj¹cych modeli wy-
padków przy pracy [1] sk³ania do
stosowania takich sposobów postê-
powania w badaniu wypadków, które
³¹czy³yby podejcie sekwencyjne z po-
szukiwaniem i grupowaniem przyczyn
w sferze szeroko pojêtego zarz¹dzania
bezpieczeñstwem i higien¹ pracy.
Zadaniem modeli wypadków przy pra-
cy jest przedstawianie przebiegu wypad-
ku lub sposobu postêpowania przy docho-
dzeniu do przyczyn oraz umo¿liwianie
projektowania odpowiednich dzia³añ ko-
ryguj¹cych. Graficzne przedstawienie
przebiegu zdarzeñ prowadz¹cych do wy-
padku pomaga zespo³om powypadko-
wym w systematycznym analizowaniu po-
szczególnych faz wypadku. Analiza po-
szczególnych modeli wypadków kierun-
kuje poszukiwanie uogólnionego modelu
wypadku przy pracy, który ³¹czy³by w so-
bie cechy omówionych ni¿ej modeli.
W modelach s³u¿¹cych badaniu wy-
padków najczêciej wykorzystywana jest
systematyka TOL
(technika, organizacja,
ludzie), za pomoc¹ której analizuje siê
techniczne, organizacyjne oraz zwi¹zane
z cz³owiekiem przyczyny wypadków
przy pracy.
Oprócz systematyki TOL w modelach
wypadku stosuje siê czêsto teoriê przyj-
muj¹c¹, ¿e
wypadek jest wynikiem od-
chylenia, które jest zdarzeniem, cech¹ lub
warunkiem odbiegaj¹cym od normy,
okrelaj¹cej prawid³owy i zaplanowany
proces produkcyjny
. Nie zawsze mo¿na
opisaæ dok³adnie wszystkie elementy pro-
cesu produkcyjnego i okreliæ to, co sta-
nowi odchylenie od stanu normalnego.
Szczególnie dotyczy to dzia³añ cz³owie-
ka na stanowisku pracy.
Rys. 1. Model procesowy OARU [2]
Zastosowanie w modelu wypadku idei
transferu energii i zawodnoci barier po-
zwala ukierunkowaæ badanie wypadku na
ród³a energii i szeroko pojête bariery.
Podejcie to sprawdza siê w wielu mode-
lach i umo¿liwia w³aciwe dobranie
i ukierunkowanie rodków prewencyj-
nych. Idea transferu energii mo¿e mieæ
praktyczne zastosowanie pod warunkiem,
¿e cz³onkowie zespo³ów powypadko-
wych bêd¹ w³aciwie stosowali to podej-
cie i umieli wyci¹gn¹æ odpowiednie
wnioski.
tów i wzajemnych powi¹zañ miêdzy tymi
faktami. Graficzne przedstawienie se-
kwencji wypadkowej, okrelenie udzia³u
osób w przebiegu wypadku oraz ustale-
nie rzeczywistych i przypuszczalnych
okolicznoci wypadku umo¿liwia lepsze
zaprojektowanie dzia³añ profilaktycz-
nych. Procesowe modele wypadków po-
zwalaj¹ na uwiadomienie, w jaki sposób
system produkcyjny przechodzi od fazy
normalnej do fazy, w której nastêpuje wy-
padek.
W typowym modelu procesowym
OARU
(Occupational Accident Research
Unit) [2] sekwencja wypadku dzielona
jest na trzy fazy: fazê inicjacyjn¹, fazê
realizacji i fazê urazu.
Miêdzy tymi fazami mo¿na wyró¿niæ
cztery stany przejciowe:
Model procesowy wypadku
Stosowane w analizie wypadków tzw.
modele procesowe
, które przedstawiaj¹
sekwencje wypadku w ujêciu czasowym,
23
BEZPIECZEÑSTWO PRACY 10/2003
przejcie od normalnych warunków
do stanu wyst¹pienia braków w kontroli
sytuacji
przejcie od braków w kontroli do
utraty kontroli
przejcie, przy którym organizm ludz-
ki zaczyna absorbowaæ energiê
stan zakoñczenia procesu absorbo-
wania energii.
Stan braków w kontroli sytuacji stano-
wi odchylenie od sytuacji normalnej
w systemie. Odchyleniem mog¹ byæ np.
zdarzenia lub warunki pracy ró¿ni¹ce siê
od uznanych za prawid³owe i normalne.
Na rysunku 1. (str. 23) przedstawiono mo-
del procesowy OARU z uwzglêdnieniem
poszczególnych faz oraz stanów przej-
ciowych. Model ten pozwala podczas
analizy wypadku zbieraæ informacje, któ-
re powinny byæ umieszczane w staty-
stycznej karcie wypadku. Wydarzenie po-
woduj¹ce wypadek bêdzie zwi¹zane z od-
chyleniem identyfikowanym w modelu
OARU, za ród³o czynnika niebezpiecz-
nego i sam czynnik niebezpieczny bêd¹
widoczne w fazie odchylenia i utraty kon-
troli. Absorbcja energii opisuje sposób
i miejsce powstania urazu. Ujmowana
w statystycznej karcie wypadku czynnoæ
wykonywana w chwili wypadku bêdzie
w modelu OARU okrelana przez proces.
Zastosowanie tego modelu umo¿liwia
tak¿e wyodrêbnienie informacji potrzeb-
nych do statystyki europejskiej EURO-
STAT [3]. Na wejciu identyfikujemy
dane dotycz¹ce rodowiska pracy oraz
wykonywanej pracy i towarzysz¹cej jej
czynnoci fizycznej zwi¹zanej z czynni-
kiem materialnym. Odchylenie i czynnik
odchylenia s¹ tu identyfikowalne w fa-
zach odchylenia, utraty kontroli i incyden-
tu. Kontakt z czynnikiem, sposób urazu
i sam czynnik materialny powoduj¹cy
uraz mo¿na wyodrêbniæ w fazie absorbo-
wania energii.
Rys. 2. Relacje pomiêdzy fazami wypadków w wybranych modelach
Wypadek
Czynniki przyczynowe
i ich ród³a,
dzia³anie cz³owieka,
otoczenie
Oddzia³ywa-
nie czynnika
SKUTEK:
Odchylenie
lub przep³yw
energii
uraz i/lub
strata
Braki w kontroli
sytuacji
Utrata kontroli
sytuacji
Faza inicjacyjna
(narastanie wydarzenia
wypadkowego)
Faza
realizacji
Faza
skutku
Ekspozycja
Prawdopodobieñstwo
zdarzenia
Mo¿liwoæ
unikniêcia lub
ograniczenia
skutków
Przewi-
dywane
skutki
Rys. 3. Proponowany podstawowy model wypadku przy pracy
liwia ledzenie przep³ywu energii i za-
wodnoci barier, a tak¿e poszukiwanie
przyczyn ukrytych w systemie zarz¹dza-
nia w przedsiêbiorstwie. Do tego celu
MORT wykorzystuje: analizê zmian, ana-
lizê przep³ywu energii oraz zawodnoci
barier, a tak¿e analizê zdarzeñ i czynni-
ków przyczynowych. MORT, ze wzglê-
du na swoj¹ z³o¿onoæ w postêpowaniu,
mo¿e byæ trudny w zastosowaniu, szcze-
gólnie w odniesieniu do prostych wyda-
rzeñ wypadkowych. Aby sprawnie poru-
szaæ siê po drzewie MORT, dobrze jest
korzystaæ z odpowiedniego oprogramo-
wania.
Model drzewa MORT
W celu lepszego opisu zjawisk, w ba-
daniu wypadków istotn¹ rolê pe³ni¹ po-
³¹czenia modeli (np. modele odchyleñ
oraz model energetyczny w po³¹czeniu
z technik¹ drzewa b³êdów, drzewa zda-
rzeñ lub drzewa przyczyn, metoda drze-
wa MORT Management Oversight and
Risk Tree). Model drzewa MORT umo¿-
Model KIK
Inny model wypadku, tzw model KIK
[4] uwzglêdnia elementy ryzyka zawodo-
wego wed³ug normy PN-EN 1050 Ma-
szyny. Bezpieczeñstwo. Zasady oceny ry-
zyka. Wyodrêbnione w tym modelu czte-
ry fazy: faza przedwypadkowa, faza po-
24
BEZPIECZEÑSTWO PRACY 10/2003
wstawania odchylenia, faza powstawania
szkód oraz faza skutków pozwalaj¹ na
podstawie wyników badania wypadku za-
stosowaæ w³aciwe rodki bezpieczeñ-
stwa i w³aciwie je umiejscowiæ w zarz¹-
dzaniu ryzykiem. Powi¹zanie elementów
modelu wypadku z elementami oceny ry-
zyka pozwala zadawaæ odpowiednie py-
tania w celu wyjanienia co zawiod³o,
w którym elemencie oceny ryzyka tkwi¹
porednie przyczyny wypadku.
wypadku. Zwykle, granice miêdzy po-
szczególnymi fazami s¹ nieostre i wyod-
rêbnienie poszczególnych stanów
przejciowych, np. stanu przejciowego
(inicjuj¹cego dan¹ fazê) od fazy, która
j¹ poprzedza mo¿e stanowiæ trudnoæ.
Przyjêta w tym modelu formu³a przep³y-
wu energii u³atwia sporz¹dzenie wnio-
sków i projektowanie profilaktycznych
dzia³añ koryguj¹cych.
Analizy wypadków przy pracy z zasto-
sowaniem modelu KIK wykaza³y du¿¹
przydatnoæ tego modelu w identyfikowa-
niu przyczyn wypadków. Powi¹zanie ele-
mentów modelu z ocen¹ ryzyka zawodo-
wego powoduje, ¿e przyczyny porednie
daj¹ siê w prosty sposób zidentyfikowaæ
i powi¹zaæ z elementami ryzyka zawodo-
wego. Przy dobrze wykonanej analizie
i prawid³owej ocenie ryzyka zawodowe-
go, odniesienie przyczyn do poszczegól-
nych elementów ryzyka pozwala stwier-
dziæ co zawiod³o i jakie dzia³ania nale¿y
podj¹æ, aby podobne wypadki ju¿ siê nie
zdarza³y.
Sporz¹dzenie diagramu drzewa przy-
czyn prowadzi do ustalenia zwi¹zków
przyczynowo-skutkowych, które pozwa-
laj¹ zaprojektowaæ, odpowiednie do zi-
dentyfikowanych przyczyn porednich,
dzia³ania profilaktyczne i umieciæ je we
w³aciwych miejscach drzewa przyczyn.
Graficzne przedstawienie logicznego
schematu przyczyn umo¿liwia zrozumie-
nie mechanizmu powstania wypadku i je-
go przebiegu. Spory problem stanowi jed-
nak to, co ze zbudowanego drzewa przy-
czyn mo¿emy przenieæ do statystycznej
karty wypadku. Dobrze zbudowany sche-
mat logiczny pozwala zidentyfikowaæ
przyczyny, ale mo¿e przysporzyæ trudno-
ci w wyborze w³aciwych elementów za-
pisywanych do celów statystycznych. Za-
lety drzewa przyczyn przemawiaj¹ za jego
stosowaniem w wypadkach, wymagaj¹-
cych pog³êbionej analizy (rys. 2.).
potrzebne opracowanie po³¹czonego mo-
delu wypadku przy pracy, który ³¹czy³by
cechy opisanych modeli, a przeprowadzo-
na z jego zastosowaniem analiza pozwo-
li³aby zidentyfikowaæ przyczyny i oko-
licznoci wypadku, a tak¿e dostarczy³a-
by danych do profilaktyki
. Zidentyfiko-
wane przyczyny i okolicznoci wypad-
ków powinny umo¿liwiaæ wype³nienie
statystycznej karty wypadku, a tak¿e uzy-
skiwaæ dane do statystyk europejskich,
z którymi statystyki polskie bêd¹ w przy-
sz³oci ujednolicone.
Proponowany model wypadku powi-
nien spe³niaæ okrelone cechy, a miano-
wicie:
umo¿liwienie opisu wydarzenia wy-
padkowego
zidentyfikowanie przyczyny bezpo-
redniej i porednich przyczyn wypadku
okrelenie wzajemnych powi¹zañ
pomiêdzy przyczynami
umo¿liwienie ustalenia dzia³añ pro-
filaktycznych, w³aciwych dla danego
wydarzenia
odpowiednie umiejscowienie tych
dzia³añ we wszystkich fazach wypadku
powi¹zanie z elementami ryzyka za-
wodowego
dostarczanie danych potrzebnych do
wype³niania statystycznej karty wypadku
³atwe dostosowanie do przysz³ego
systemu statystyk europejskich.
Model spe³niaj¹cy te cechy przedsta-
wiono na rysunku 3. Zawiera on trzy fazy:
fazê inicjacyjn¹, obejmuj¹c¹ narasta-
nie wydarzenia wypadkowego
fazê realizacji, w której nastêpuje
oddzia³ywanie czynnika lub energii
fazê skutku, w której wystêpuj¹ ura-
zy i/lub straty materialne.
Faza inicjacyjna (przedwypadkowa)
obejmuje obszar dotycz¹cy czynników
i ich róde³, rodowiska pracy oraz dzia-
³añ cz³owieka wykonywanych przed wy-
padkiem. W obszarze tym ujmowane s¹
tak¿e zagadnienia dotycz¹ce zarz¹dzania
bezpieczeñstwem i higien¹ pracy. W sfe-
rze ryzyka obszar ten odpowiada (podob-
nie jak w modelu KIK) ekspozycji pra-
cownika na czynniki niebezpieczne, szko-
dliwe i uci¹¿liwe. Czynniki szkodliwe
i uci¹¿liwe, jakkolwiek nie stanowi¹ bez-
porednich przyczyn wypadków, jednak
wp³ywaj¹ na samopoczucie i zachowanie
pracownika. Zostaj¹ tu okrelone tak¿e
Porównanie modeli wypadków
Z analiz modeli wypadków przy pra-
cy, maj¹c na uwadze szczegó³owoæ opi-
su zdarzeñ wypadkowych oraz koniecz-
noæ zbierania danych do analiz wypad-
kowych i statystyk pañstwowych wyni-
ka, ¿e do praktycznego zastosowania naj-
lepiej nadaj¹ siê modele OARU, model
KIK oraz tworzenie sekwencji zdarzeñ
z zastosowaniem drzewa przyczyn. Obej-
muj¹ one najpe³niej poszczególne fazy
wypadku i pozwalaj¹ dok³adniej umiej-
scowiæ porednie przyczyny wypadku
w sferze zarz¹dzania bezpieczeñstwem
i higien¹ pracy. W tworzeniu sekwencji
zdarzeñ do celów prewencyjnych za naj-
bardziej przydatn¹ mo¿na uznaæ techni-
kê drzewa przyczyn.
W zbieraniu i kodowaniu informacji do
celów statystycznych bardzo dobrze spe³-
niaj¹ swoj¹ rolê zarówno model OARU
jak i model oparty na elementach ryzyka
zawodowego (KIK).
Ka¿dy z tych modeli wymaga ustale-
nia faktów. Bardzo wa¿ne jest, aby cz³on-
kowie zespo³ów powypadkowych, zanim
rozpoczn¹ analizê wypadku z zastosowa-
niem konkretnego modelu uzyskali prze-
konanie, ¿e zidentyfikowane zosta³y rze-
czywiste fakty, a nie ich interpretacje. Zi-
dentyfikowane fakty nale¿y przyporz¹d-
kowaæ poszczególnym elementom mode-
lu lub u³o¿yæ w logiczn¹ sekwencjê drze-
wa przyczyn.
Wyniki analiz rzeczywistych wypad-
ków przy pracy z zastosowaniem mode-
lu OARU wykaza³y, ¿e jest to model
z pozoru ³atwy do zastosowania, lecz
w przypadku prostych wydarzeñ wypad-
kowych i ma³ej liczby zidentyfikowa-
nych faktów trudno jest przyporz¹dko-
waæ je odpowiednim fazom przebiegu
Proponowany model
wypadku przy pracy
Przeprowadzone analizy wypadków
przy pracy pokazuj¹, ¿e modele OARU
i KIK pokrywaj¹ siê w pewnym obsza-
rze (odchylenie, przep³yw energii), a w in-
nych siê uzupe³niaj¹. Wydaje siê, ¿e
jest
25
BEZPIECZEÑSTWO PRACY 10/2003
uwarunkowania ekspozycji wynikaj¹ce
z organizacji pracy i zarz¹dzania bezpie-
czeñstwem. Obszar odchylenia, w którym
nastêpuje dysfunkcja systemu obejmuj¹-
ca dzia³anie cz³owieka, organizacjê pra-
cy oraz obszar techniki, jest uwarunko-
wany brakiem szeroko pojêtej kontroli
sytuacji. Wyst¹pienie odchylenia ma cha-
rakter przypadkowy i mo¿e wynikaæ tak-
¿e z niew³aciwego zaprojektowania sta-
nowiska pracy oraz nieodpowiednich do
sytuacji rodków bezpieczeñstwa przyjê-
tych w wyniku niew³aciwego szacowa-
nia prawdopodobieñstwa zdarzenia
w ocenie ryzyka zawodowego.
Faza realizacji to obszar, w którym
nastêpuje kontakt z czynnikiem i jego
oddzia³ywanie na pracownika. Faza ta
w sferze ryzyka zawodowego obejmuje
element prawdopodobieñstwa urazu lub
utraty zdrowia, zwi¹zany z mo¿liwoci¹
unikniêcia lub ograniczenia szkody. Jest
to bardzo wa¿ny i czêsto niedoceniany
element prawdopodobieñstwa w ocenie
ryzyka zawodowego. Jego prawid³owe
oszacowanie i uwzglêdnienie w projekto-
waniu rodków bezpieczeñstwa mo¿e
spowodowaæ nie tylko zmniejszenie skut-
ków wydarzenia wypadkowego, ale tak-
¿e zapobiegaæ powstawaniu zdarzenia.
W fazie skutków oddzia³ywanie czyn-
ników powoduje uraz i/lub stratê mate-
rialn¹. W obszarze ryzyka zawodowego
odpowiada to przewidywanym skutkom.
Wyst¹pienie wydarzenia wypadkowego
i powstanie okrelonych skutków jest uwa-
runkowane tak¿e racjonalnym oszacowa-
niem mo¿liwych skutków w toku przepro-
wadzanej oceny ryzyka zawodowego.
Model ten, oprócz mo¿liwoci ledze-
nia rozwoju wypadku, identyfikowania
przyczyn we wszystkich jego fazach,
a tak¿e odniesienia do poszczególnych
elementów ryzyka zawodowego dostar-
cza równie¿ danych do statystyki pañ-
stwowej. Dane te, uzyskiwane z analizy
poszczególnych faz wypadku, mog¹ byæ
wprowadzane do statystycznej karty wy-
padku. Na rysunku 4. przedstawiono,
z których faz wypadku uzyskujemy infor-
macje potrzebne do wype³nienia staty-
stycznej karty wypadku przy pracy.
Proponowany model wypadku przy
pracy pozwala wyodrêbniæ i zarejestro-
waæ wszystkie te informacje, które s¹ wy-
magane przez europejski system rejestra-
cji wypadków przy pracy (European Sta-
tistics on Accident at Work ESAW),
(rys. 5.).
Podsumowanie
Analiza teoretyczna modeli wypadków
oraz rzeczywistych wydarzeñ wypadko-
wych pozwala wybraæ modele najbardziej
przydatne do badania wypadków przy pra-
cy i projektowania dzia³añ profilaktycz-
nych. Przedstawiony projekt modelu wy-
padku przy pracy spe³niaj¹cy przedstawio-
ne cechy pozwala identyfikowaæ pored-
nie przyczyny wypadku i miejsca ich wy-
st¹pienia oraz projektowaæ w³aciwe w da-
nej sytuacji dzia³ania profilaktyczne. Za-
stosowanie tego modelu u³atwia identyfi-
kowanie informacji potrzebnych do wype³-
nienia statystycznej karty wypadku, a tak-
¿e umo¿liwia gromadzenie danych o wy-
padku dla potrzeb europejskiej statystyki
wypadków przy pracy.
Czynniki przyczynowe
i ich Ÿród³a
dzia³anie cz³owieka, otoczenie
Odchylenie
Oddzia³ywanie
czynnika
lub przep³yw
energii
SKUTEK:
uraz i/lub
strata
Dysfunkcja systemu
Braki w kontroli
sytuacji
Faza inicjacyjna
(narastanie wydarzenia
wypadkowego)
Informacje rejestrowane w europejskiej statystyce wypadków ESAW
Utrata kontroli
sytuacji
Faza
realizacji
Faza
skutku
Przyczyny
wypadku
Miejsce wypadku
Czynnoæ wykonywana
w chwili wypadku
ród³o czynnika
powoduj¹cego wypadek
Charakterystyka
poszkodowanego
wydarzenie powoduj¹ce wypadek
czynnik, który powoduje wypadek
umiejsco-
wienie
urazu
straty
material-
ne
absencja
Rys. 4. Informacje do statystycznej karty wypadku pochodz¹ce z ró¿nych faz w proponowanym modelu
wypadku
PIMIENNICTWO
[1] Pietrzak L. Modelowanie wypadków przy
pracy. Bezpieczeñstwo Pracy 4 i 5 (369
i 370), 2002
[2] Kjellen U. Prevention of accidents thro-
ugh experience feedback. Taylor & Francis,
London 2000
[3] Methodology for the harmonization of Eu-
ropean occupational accident statistics. Lu-
xembourg, Commission of the European Com-
munities (Eurostat), 1992
[4] Kowalewski S. Model badania wypadków.
Atest 5, 2000
[5] Harms-Ringdahl L. Safety Analysis. Prin-
ciples and practice in occupational safety. EL-
SEVIER, London 1993
Czynniki przyczynowe
i ich Ÿród³a
dzia³anie cz³owieka, otoczenie
Odchylenie
Oddzia³ywanie
czynnika
lub przep³yw
energii
SKUTEK:
Dysfunkcja systemu
uraz i/lub
strata
Braki w kontroli
sytuacji
Faza inicjacyjna
(narastanie wydarzenia
wypadkowego)
Utrata kontroli
sytuacji
Faza
realizacji
Faza
skutku
Informacje rejestrowane w europejskiej statystyce wypadków ESAW
Miejsce wypadku
Czynnoæ wykonywana
w chwili wypadku
Proces Pracy
Czynnik materialny
odchylenie
czynnik materialny
wydarzenie
powoduj¹ce
uraz
czynnik
materialny
rodzaj
urazu
umiejsco-
wienie
urazu
absencja
Publikacja opracowana na podstawie wy-
ników zadañ badawczych wykonanych
w ramach projektu celowego zamawiane-
go nr 16-21 pn. System analizy wydarzeñ
wypadkowych w rodowisku pracy dla po-
trzeb profilaktyki
Rys. 5. Informacje pozyskiwane do statystyki europejskiej z badania poszczególnych faz wypadku, z zastoso-
waniem proponowanego modelu
26
[ Pobierz całość w formacie PDF ]