Morfologia przeszczepów do rekonstrukcji więzedeł krzyżowych kolana, Domumenty, Artykuły, Acta Clinica ...
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Morfologia przeszczepów do rekonstrukcji
wiæzadeÆ krzyºowych kolana
Morphology of the grafts for cruciate
ligaments reconstruction
Bogdan Ciszek
ZakÆad Anatomii PrawidÆowej Centrum Biostruktury
Akademia Medyczna w Warszawie
Department of Anatomy Biostructure
Center Medical University of Warsaw
Streszczenie
W pracy dokonano przeglådu wiedzy o morfologii
i biomechanicznych wÆa¥ciwo¥ciach struktur sÆuºå-
cych za materiaÆ do rekonstrukcji wiæzadeÆ krzyºo-
wych stawu kolanowego. Uwzglædniono takºe
wnioski wypÆywajåce z ostatnich doniesieñ na temat
rozwoju bioinºynierii tkankowej ¥ciægien i wiæzadeÆ.
[Acta Clinica 2002 2:8-10]
Summary
This review is focused on morphology and biome-
chanical features of the anatomical structures which
are used as source of graft for reconstruction of the
cruciate ligaments of the knee. Some remarks on
perspectives of the tissue engineering for tendons
end ligament reconstruction are also included.
[Acta Clinica 2002 2:8-10]
SÆowa kluczowe:
wiæzadÆa krzyºowe, staw kola-
nowy, autoprzeszczepy
Key words:
cruciate ligaments knee joint autografts
W rekonstrukcji wiæzadeÆ krzyºowych
stosowano wszczepy z rozmaitych materia-
Æów stanowiåcych protezæ wiæzadÆa. Jednak
wyniki tych operacji nie byÆy w peÆni zado-
walajåce. Dlatego metody te zostaÆy zastå-
pione przede wszystkim poprzez autoprze-
szczepy pobierane ze struktur takich jak
wiæzadÆo rzepki, ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciæg-
nistego lub, smukÆego czy teº ¥ciægno
miæ¥nia prostego uda. PrawidÆowo przepro-
wadzony zabieg pozwala na odtworzenie
wÆasno¥ci mechanicznych stawu kolanowe-
go. W dalszym etapie dziæki przebudowie
autoprzeszczepy stajæ siæ on ºywå strukturå
w której po dÆuºszym okresie czasu docho-
dzi nawet do reinerwacji.
Innå metodå jest wprowadzenie allo-
przeszczepu. Jednak ze wzglædu na ko-
nieczno¥ì zastosowania procedur utrwala-
nia i sterylizacji dochodzi do pogorszenia
wÆasno¥ci biomechanicznych przeszczepu.
Do gÆosu dochodzå takºe zapalne reakcje
odczynowe. Z tego powodu allografty znaj-
dujå zastosowanie w rekonstrukcjach wie-
lowiæzadÆowych lub rewizyjnych.
WytrzymaÆo¥ì przeszczepu powinna
byì zbliºona do wytrzymaÆo¥ci wiæzadeÆ
krzyºowych. Warto¥ì maksymalnego obciå-
ºenia wiæzadÆa krzyºowego przedniego
róºnie jest podawana w literaturze. U ludzi
mÆodych stwierdzono iº maksymalne ob-
ciåºenie wynosi 1725 ± 269Nauosobni-
ków starszych spadaÆo ono do 734 ± 266N
(8). Nowsze badania wykazujå warto¥ì
maksymalnego
rzædu
2160 ± 137 N (11).
Jeden z najczæ¥ciej obecnie uºywanych
autoprzeszczepów to pasmo centralne
8
Wiosna 2002
obciåºenia
Morfologia przeszczepów
wiæzadÆa rzepki pobrane wraz z fragmenta-
mi kostnych przyczepów (5). Jego maksy-
malne obciåºenie wynosi 2300 N (9) Poda-
wane så takºe waro¥ci niºsze 1784 ± 580
N przy ¥redniej powierzchni przeszczepu
45 mm
2
(10).
Wnikliwy opis wiæzadÆa rzepki jako
ªródÆa przeszczepu dali Basso i wsp. w pra-
cy z 2001 r. (1). Przednie pæczki wÆókien
wiæzadÆa rozpoczynajå siæ na dalszych
dwóch trzecich powierzchni przedniej
rzepki i så dÆuºsze niº pæczki poÆoºone
bardziej ku tyÆowi które rozpoczynajå siæ
na dolnej czæ¥ci powierzchni przedniej do
poziomu szczytu rzepki, ale nie prze-
chodzå na powierzchniæ tylnå. W ok.
1
4
zbadanych przypadków grupa wÆókien roz-
poczynaÆa siæ na tylnej powierzchni szczytu
rzepki. TworzyÆy one swego rodzaju grze-
bieñ na tylnej powierzchni wiæzadÆa o sze-
roko¥ci i grubo¥ci od 2 do 5 mm. Grzebieñ
ten moºe wystæpowaì tylko po jednej stro-
nie. WiæzadÆo rzepki szerokie i cienkie
w czæ¥ci górnej dziæki zmianie przebiegu
wÆókien staje siæ dystalnie wåskie i grube.
WÆókna w czæ¥ci przedniej wiæzadÆa prze-
biegajå pod kåtem 2 st., a w warstwach tyl-
nych 4 st. do osi pionowej.
Szczyt rzepki nie zawsze wyznacza li-
niæ ¥rodkowå wiæzadÆa. Najczæ¥ciej jest
przemieszczony przy¥rodkowo. Uwzglæd-
niì to naleºy przy pobieraniu pasma cen-
tralnego do przeszczepu.
Dogodnym materiaÆem do wykonania
przeszczepu jest ¥ciægno miæ¥nia póÆ-
¥ciægnistego. WytrzymaÆo¥ì na zerwanie
okre¥lona warto¥ciå obciåºenia maksymal-
nego wynosi 12016 ± 50N (3). Natomiast
uºycie poczwórnego przeszczepu ze ¥ciæ-
gien miæ¥nia smukÆego i póÆ¥ciægnistego
podnosi obciåºenie maksymalne do war-
to¥ci 4108 ± 200N (2).
Istotne znaczenie majå wymiary ¥ciæg-
na miæ¥nia póÆ¥ciægnistego.
Uwaºa siæ ºe do przeszczepu najlepiej
nadajå siæ ¥ciægna o ¥rednicy ponad 7 mm,
polu przekroju co najmniej 11 mm
2
i dÆu-
go¥ci co najmniej 60 mm. Te dane moºna
okre¥liì badaniem rezonansu magnetyczne-
go (7).
Róºne kombinacje tych ¥ciægien bædå
miaÆy wÆasno¥ci mechaniczne zaleºne od
sposobu konstrukcji przeszczepu i pola
przekroju. Zastosowanie wstæpnego rozciå-
gania ma zmniejszyì zwiotczenie prze-
szczepu po operacji. Jednak w przypadku
przeszczepów z pasma centralnego rzepki
nie stwierdzono poprawy wyników odleg-
Æych po zastosowaniu tej procedury (4).
Swego rodzaju podsumowaniem tych
rozwaºañ jest porównanie wytrzymaÆo¥ci
szeregu przeszczepów z wytrzymaÆo¥ciå
wiæzadÆa krzyºowego przedniego które
przyjæto za 100%. Badania te przeprowa-
dzono w Katedrze i Klinice Ortopedii AM
w Gdañsku (12). Stwierdzono ºe wytrzy-
maÆo¥ì poczwórnego przeszczepu ze ¥ciæg-
na miæ¥nia póÆ¥ciægnistego wynosi 229%,
przeszczepu podwójnego 130%, pasma
centralnego ¥ciægna rzepki 114%, pasma
przy¥rodkowego ¥ciægna rzepki 107%, poje-
dyñczego przeszczepu z m. póÆ¥ciægnistego
725, ¥ciægna miæ¥nia smukÆego 49%, dystal-
nej czæ¥ci pasma biodrowo-piszczelowego
47%, podwójnego ¥ciægna miæ¥nia pode-
szwowego 18%, a przeszczepu pojedyñcze-
go z tego ¥ciægna 10%.
W ostatnich latach podjæto próby stwo-
rzenia przeszczepów wiæzadeÆ w kulturach
tkankowych (6). Po namnoºeniu ludzkich
fibroblastów z wiæzadeÆ krzyºowych pobie-
ranych ¥ródoperacyjnie wykonuje siæ swego
rodzaje odlew z mieszaniny bydlæcego oso-
cza pÆodowego, bydlæcego kolagenu i na-
mnoºonych komórek. Odlew ten jest przy-
czepiany do bloczków zdemineralizowanej
ko¥ci. Nastæpnie hodowla prowadzona jest
w warunkach statycznego rozciågania lub
cyklicznego obciåºania. Stwierdzono ºe
zwÆaszcza przy zastosowaniu cyklicznego
obciåºenia dochodzi po 10 dniach do orga-
nizacji kolagenu w sposób przypominajåcy
Tom 2, Numer 1
9
Acta Clinica
jego falisty ukÆad w naturalnym wiæzadle.
Badanie te stwarzajå perspektywæ wytwa-
rzania sztucznych ale biologicznie aktyw-
nych przeszczepów wiæzadeÆ, mogåcych
byì istotnym uzupeÆnieniem wspóÆczesnych
metod leczniczych.
ger R., Vacanti J.: Principles of tissue engineering
Academic Press San Diego 2000 str. 711 722.
7. Hamada M., Shino K., Mitsuoka T., Abe N.
i wsp.: Cross sectional area measurement of the se-
mitendinosus tendon for anterior cruciate ligament
reconstruction. Arthroscopy 1998 14:696 701.
8. Noyes F.R. Grood E. S: The strengh of the ante-
rior cruciate ligament in humans and rhesus mon-
keys: age related and species related changes. J Bone
Joint Surg 1976 58A:1074.
9. SchatzmannL., Brunner P. Staubli H.U., Effect
of cyclic preconditioning on the tensile properties of
humean quadriceps tendons and patellar ligaments
Knee Surg Sport Traum Arthrosc 1998 6:S56 S61.
10. Wilson T.W., Zafuta M.P., Zobitz M.: A biome-
chanical analysis of matched bone-patellar ten-
don-bone annd double looped semotendinosus and
gracilis tendon grafts Am J Sports Med.
1999 27:202 207.
11. Woo S. L-Y, Hollis J.M., Adams D.J.et al.: Ten-
sile properties of the human femur-anterior cruciate
ligamentibia complex: The effects of specimen age
and orientation. Am J Sports Med. 1991
19:217 225.
12. Zarzycki W. Mazurkiewicz S., Wi¥niewski P.:
Badania nad wytrzymaÆo¥ciå przeszczepów do re-
konstrukcji wiæzadÆa krzyºowego przedniego Chir
Narz Ruch Ortop. Pol. 1999 64:293 302.
Pi¥miennictwo
1. Basso O., Johnson D.P., Amis A.A.: The anatomy
of the patellar tendon Knee Surg. Sports Traumatol.
Arthrosc 2001 9:2 5.
2. Brown Ch., Steiner M.E., Carson E.W.: The use
of hamstring tendon for anterior cruciate ligament
reconstruction: Technique and results Clin Sports
Med. 1993 12:723 756.
3. Butler D.L.: Anterior cruciate ligament: Its nor-
mal respose and replacement J Orthop Res
1989 7:910 921.
4. Ejerhed L., Kartus J., Kohler K., Sernert
N. i wsp.: Preconditioning patellar tendon auto-
grafts in arthroscopic anterior cruciate ligament re-
construction: a prospective randomized study. Knee
Surg. Sports. Traumatol. Arthrosc. 2001 9:6 11.
5. Fu F.H., Bennett C.H., Lattermann C., Benja-
min Ma C. Current Trends in anterior cruciate liga-
ment reconstruction. Part 1: Biology and biomecha-
nics of reconstruction Am J Sports Med. 1999 27:
821 830.
6. Goulet F., Rancourt D., Rejean C., Germain L.
i wsp.: Tendons and ligaments in Lanza R.P., Lan-
Adres do korespondencji/ Address for correspon-
dence:
Bogdan Ciszek, ZakÆad Anatomii PrawidÆo-
wej
C
entrum Biostruktury, Akademia Medyczna
w Warszawie, ChaÆubiñskiego 5, 02 004 Warsza-
wa, Bciszek@ib.amwaw.edu.pl
10
Wiosna 2002
[ Pobierz całość w formacie PDF ]