MONITOROWANIE PRZYRZADOWE PODST. ...

MONITOROWANIE PRZYRZADOWE PODST. FUNKCJI ZYCIOWYCH, Ratownictwo Medyczne, Dokumenty PDF i tekstowe

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Monitorowanie przyrządowe
podstawowych funkcji życiowych
Jacek Smereka
Uwagi ogólne
Monitorowanie funkcji życiowych jest warunkiem
bezpieczeństwa pacjenta w czasie transportu kwalifi­
kowanego. Celem monitorowania układów krążenia
i oddechowego jest wczesne wykrycie zmian grożą­
cych pogorszeniem stanu pacjenta. Monitorowanie
przyrządowe nie zastępuje stałej i starannej obserwacji
klinicznej, stanowi jednak cenne narzędzie pomocnicze.
| Monitorowanie funkcji życiowych jest warunkiem zapew-
H
nienia bezpieczeństwa pacjenta w czasie transportu kwa-
1 lifikowanego.
Monitorowanie EKG
Elektrokardiografia (EKG) jest nieinwazyjną me­
todą zapisu czynności elektrycznej serca. Monitoro­
wanie czynności elektrycznej serca możliwe jest przy
użyciu monitora EKG, monitora wielofunkcyjnego
(defibrylatora, a nawet niektórych defibrylatorów
zautomatyzowanych - AED), lub aparatu do zapisu
EKG na taśmie. W zależności od rodzaju użytego
sprzętu monitorującego i liczebności elektrod może­
my mówić o monitorowaniu:
49
zapisu z łyżek defibrylatora,
49
zapisu z 2 specjalnych elektrod naklejanych na
skórę, służących do defibrylacji (kardiowersji) sty­
mulacji elektrycznej oraz monitorowania zapisu
EKG,
49
zapisu z elektrod naklejanych na skórę (przy uży­
ciu np. 3, 4 lub 5 elektrod),
49
pełnego zapisu 12-odprowadzeniowego.
ZAPIS Z ŁYŻEK DEFIBRYLATORA
Zapis z łyżek defibrylatora służy jedynie do szybkiej
oceny zapisu EKG i podjęcia decyzji o toku dalszego
postępowania ratunkowego (np. defibrylacji). Ze
względów praktycznych (zajęte ręce ratownika), jak
również z uwagi na ryzyko wystąpienia artefaktów, ta
metoda monitorowania nie jest preferowana do cią­
głego nadzoru zapisu EKG u pacjenta. Do tego celu
służą elektrody, które należy nakleić na skórę, po
czym wybrać na monitorze odpowiednie odprowa­
dzenia oraz wzmocnienie sygnału tak, aby uzyskać
optymalny zapis umożliwiający ciągłą kontrolę EKG.
Szybka ocena rytmu serca przy użyciu łyżek defibrylatora (fot. I. Riczka)
MONITOROWANIE I ZAPIS
Z ZASTOSOWANIEM 3-5 ELEKTROD
49
Odprowadzenia kończynowe odzwierciedlają róż­
nicę potencjałów między elektrodami umieszczo­
nymi na kończynach. Służą do wykrywania ko­
morowych i nadkomorowych zaburzeń rytmu
serca i monitorowania niedokrwienia ściany dol­
nej serca.
ZASADY TRANSPORTU W RATOWNICTWIE MEDYCZNYM
Monitorowanie przyrządowe podstawowych funkcji życiowych
Użycie elektrod wielofunkcyjnych do oceny czynności serca (fot. I. Riczka)
Wykonanie
Rodzaje odprowadzeń
Odprowadzenia kończynowe I, II, III, aVR, aVL
i aVF uzyskiwane są z czterech elektrod umieszczo­
nych na kończynach. Zapis z odprowadzeń przed-
sercowych V
1
-V
6
uzyskiwany jest dzięki sześciu elek­
trodom umieszczonym na klatce piersiowej. Odpo­
wiednie umieszczenie elektrod ma zasadniczy wpływ
na prawidłowość interpretacji zapisu EKG.
Elektrody LA (lewe ramię, kolor żółty) i RA (prawe
ramię, kolor czerwony) umieszcza się zazwyczaj bli­
sko przyśrodkowej strony nadgarstka, zaś elektrody
LL (lewa kończyna dolna, kolor zielony) i RL (prawa
kończyna dolna, kolor czarny) w okolicy kostek przy-
środkowych podudzi.
Elektrody przedsercowe umieszcza się w następu­
jących miejscach:
V
1
(kolor czerwony) - 4. przestrzeń międzyżebro­
wa po prawej stronie mostka.
V
2
(kolor żółty) - 4. przestrzeń międzyżebrowa
po lewej stronie mostka.
49
V
3
(kolor zielony) - pomiędzy elektrodami V
2
i V
4
.

V
4
(kolor brązowy) - 5. przestrzeń międzyżebrowa
w linii środkowoobojczykowej lewej.
& Odprowadzenie V
t
- elektrody RA, LA, RL i LL są
umieszczone na kończynach, a piąta elektroda
w 4. przestrzeni międzyżebrowej, na prawo od
mostka (Vj). W tym odprowadzeniu dobrze wi­
doczny jest załamek P i zespół QRS.
<8>
Odprowadzenie V
5
- stosowane jest u pacjentów
z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego, słu­
ży do oceny niedotlenienia ściany przedniej lub
bocznej.
PEŁNY 12-ODPROWADZENIOWY
ZAPIS EKG
Wskazania
12-odprowadzeniowe EKG najczęściej wykonuje
się w warunkach szpitalnych. W warunkach przed-
szpitalnych prawidłowo wykonany 12-odprowadze-
niowy zapis EKG warunkuje odpowiednią kwalifika­
cję pacjenta do leczenia kardiologicznego.
Ocena EKG wykonana przez kompetentną osobę,
jak również automatyczna komputerowa analiza EKG
i teletransmisja ułatwiają wczesne rozpoznanie wie­
lu stanów zagrożenia życia oraz odpowiednio szybkie
wdrożenie procedur terapeutycznych. Monitorowanie
12-odprowadzeniowego zapisu EKG umożliwia roz­
poznanie niedokrwienia mięśnia sercowego, jak rów­
nież zawału mięśnia sercowego z określeniem ob­
szaru niedokrwienia i możliwością oceny ewolucji
zmian w czasie.
U jakich pacjentów wskazane może być monitoro­
wanie 12-odprowadzeniowego zapisu EKG? Niewąt­
pliwie do tej grupy zaliczyć należy chorych z podej­
rzeniem zawału mięśnia sercowego, ostrego zespołu
wieńcowego, zaburzeniami rytmu serca, objawami
niewydolności krążenia, obrzęku płuc lub ostrej nie­
wydolności oddechowej. Wskazane jest również wy­
konanie 12-odprowadzeniowego zapisu EKG u wszyst­
kich pacjentów, u których doszło do utraty przytom­
ności lub zasłabnięcia o nieznanej etiologii, warto je
również rozważyć u osób z ograniczonym transportem
tlenu, np. ze znaczną przewlekłą niedokrwistością
czy ostrą utratą krwi.
Wykonanie 12-odprowadzeniowego zapisu EKG warunkuje właściwą kwalifikację
do leczenia szpitalnego (fot. I. Riczka)
Umieszczenie elektrod kończynowych w okolicy kostek przyśrodkowych podudzi
(fot. I. Riczka)
EWAKUACJA S TRANSPORT POSZKODOWANEGO
 Jacek Smereka
& V
5
(kolor czarny) - na wysokości V
4
w lewej linii
pachowej przedniej.
&
1
V
6
(kolor fioletowy) - na wysokości V
5
w lewej li­
nii pachowej środkowej.
widłowe przygotowanie skóry, ułożenie kończyn
pacjenta w wygodnej dla niego pozycji;
«9
przemieszczanie się linii bazowej (może być skut­
kiem głębokich wdechów pacjenta lub działania sił
bezwładności podczas przyspieszania i hamowania
przez ambulans) -
postępowanie:
polecenie pa­
cjentowi płytszego oddychania w czasie wykony­
wania zapisu EKG, sprawdzenie przylegania i ja­
kości elektrod, prawidłowe przygotowanie skóry.
Sposób rozmieszczenia elektrod przedsercowych (fot. I. Riczka)
ROZSZERZONY ZAPIS EKG Z MONITORA
3-KANAŁOWEGO
Jako ciekawostkę można podać, że pełny zapis 12-
-odprowadzeniowy (z wyjątkiem odprowadzeń aVR,
aVL i aVF) można uzyskać przy użyciu 3-kanałowe-
go monitora EKG. Należy w odpowiedni sposób przy­
gotować skórę pacjenta i nakleić elektrody w pozycji
LA (lewe przedramię) i RA (prawe przedramię) oraz
LL (lewa kończyna dolna). Następnie należy wykonać
zapis odprowadzeń I, II i III z ich oznaczeniem na wy­
druku. Monitor pozostawiamy w opcji zapisu odpro­
wadzenia III. Odłączamy kabel od elektrody LL (lewa
kończyna dolna) i podłączamy go do elektrody przy­
klejonej uprzednio na pozycji odprowadzenia
V
v
uzy­
skując i oznakowując zapis z tego odprowadzenia
(zob. ryc). Postępujemy analogicznie dla odprowa­
dzeń V
2
-V
6
. Niestety, przy użyciu monitora 3-kanało-
wego nie możemy wykonać zapisu z odprowadzeń
aVR, aVL i aVE co może być niezbędne, zwłaszcza
gdy przewidujemy długotrwały transport pacjenta
bądź do prawidłowej kwalifikacji chorego (w niektó­
rych ośrodkach przewiezienie do szpitala sprawują­
cego ostry dyżur hemodynamiczny możliwe jest do­
piero po transmisji pełnego zapisu EKG).
Lokalizacja przestrzeni międzyżebrowych
Czwartą przestrzeń międzyżebrową można łatwo
zlokalizować, odnajdując palcem kąt Ludwiga, bę­
dący wyniosłością w miejscu połączenia trzonu most­
ka i jego rękojeści. Przesuwając palec w prawą stro­
nę i w dół, można palpacyjnie wyczuć zagłębienie
między żebrem II i III - jest to 2. przestrzeń między­
żebrowa. Dwie przestrzenie niżej wyczuwamy 4. prze­
strzeń międzyżebrową, na wysokości której umiesz­
czamy elektrody
V
1
i V
2
odpowiednio po prawej
i lewej stronie mostka.
Uwaga: u kobiet elektrody V
3
-V
6
należy umieścić
pod lewą piersią, a nie na niej, ze względu na tłu­
mienie sygnału elektrycznego odbieranego przez te
elektrody przez tkankę tłuszczową.
Zakłócenia w zapisie EKG
Zakłócenia w zapisie EKG mogą być wywołane
przez różne czynniki:
«9
interferencje elektromagnetyczne (zasilanie prą­
dem zmiennym, inne odbiorniki prądu),
postępo­
wanie:
odsunięcie kabla zasilającego - przewo­
dów EKG, wyłączenie odbiorników prądu powo­
dujących zakłócenia, sprawdzenie, czy elektrody
EKG nie są uszkodzone;
«P
artefakty ruchowe (wywołane przez czynność
elektryczną mięśni pacjenta) -
postępowanie:
sprawdzenie przylegania i jakości elektrod, pra­
Zapis odprowadzenia V, przy użyciu monitora 3-kanalowego (fot. I. Riczka)
ZASADY TRANSPORTU W RATOWNICTWIE MEDYCZNYM
Monitorowanie przyrządowe podstawowych funkcji życiowych
Monitorowanie ciśnienia tętniczego
Pomiar ciśnienia tętniczego jest wskaźnikiem per-
fuzji narządowej, dlatego ma zasadnicze znaczenie
w monitorowaniu układu krążenia. Średnie ciśnienie
tętnicze zależy wprost proporcjonalnie od objętości
minutowej serca (rzutu serca) oraz całkowitego opo­
ru obwodowego.
Ciśnienie tętnicze można mierzyć w sposób bez­
pośredni (inwazyjny) i pośredni (nieinwazyjny).
POMIAR INWAZYJNY
Pomiar inwazyjny ciśnienia krwi rzadko wykorzystu­
je się podczas transportu pacjentów do szpitala, ale
niekiedy jest wskazany u osób niestabilnych krąże­
niowe w warunkach szpitalnych, w transporcie we­
wnątrz- lub międzyszpitalnym.
Do bezpośredniego pomiaru ciśnienia krwi wyko­
rzystywane są specjalne zestawy, w skład których
wchodzi: monitor (najczęściej wielofunkcyjny), prze­
twornik (kamera) i dostęp do naczynia tętniczego
wraz z przewodami doprowadzającymi. Do wykony­
wania pomiarów i obsługi sprzętu konieczne jest po­
siadanie odpowiedniego przeszkolenia i doświadcze­
nia. Urządzenia te, mimo łatwości i ciągłości pomiaru,
wymagają odpowiedniej obsługi i kalibracji, tak aby
pokazywane wartości odpowiadały rzeczywistym.
Do przeprowadzenia bezpośredniego (inwazyjne­
go) pomiaru ciśnienia tętniczego niezbędna jest ka-
niulacja tętnicy oraz odpowiedni monitor i moduł
z przetwornikiem.
W
działaniach zespołu ratownictwa
medycznego jest on stosowany niezmiernie rzadko
(transport lotniczy), dlatego też nie będzie dalej oma­
wiany.
Kaniulacja tętnicy oraz zestaw do pomiaru ciśnienia krwi metodą bezpośrednią
(fot. E. Byrska-Maciejasz)
NIEINWAZYJNY POMIAR CIŚNIENIA
TĘTNICZEGO
Do pomiaru ciśnienia tętniczego metodą pośrednią
konieczne jest posiadanie sfigmomanometru (apara­
tu do pomiaru ciśnienia tętniczego), mankietu i ste­
toskopu. Pośredni pomiar ciśnienia tętniczego krwi
służy do oceny ciśnienia skurczowego i rozkurczo­
wego. Średnie ciśnienie tętnicze można obliczyć ze
wzoru:
MAP = DAP + 1/3 (SAP - DAP),
gdzie MAP to średnie ciśnienie tętnicze, SAP - skur­
czowe, a DAP - rozkurczowe.
Zasady pomiaru
Szerokość mankietu do pomiaru ciśnienia tętni­
czego musi być prawidłowo dobrana, powinna
odpowiadać 2/3 długości ramienia - zbyt wąski
mankiet znacząco zawyża wynik pomiaru ciśnie­
nia tętniczego i odwrotnie.
Jeżeli stan pacjenta na to pozwala, pomiar ciśnie­
nia powinien być wykonany dokładnie, z obniża­
niem ciśnienia w mankiecie o 2-3 mm Hg na 1
uderzenie serca; ma to szczególne znaczenie u pa­
cjentów z bradykardią, u których wartości „szyb­
ko" zmierzonego ciśnienia mogą być zaniżone.
Pomiar ciśnienia tętniczego metodą pośrednią
może być utrudniony u pacjentów w stanie
wstrząsu.
.3*
Manometr rtęciowy przy pomiarze ciśnienia mu­
si być ustawiony dokładnie pionowo, jego prze­
chylenie powoduje sztuczne zawyżanie ciśnienia.
Kaniulacja tętnicy oraz zestaw do pomiaru ciśnienia krwi metodą bezpośrednią
(fot. E. Byrska-Maciejasz)
Metoda Korotkowa
W
celu pomiaru ciśnienia tętniczego wysłuchuje
się za pomocą stetoskopu pojawianie się i zanikanie
tonów Korotkowa.
EWAKUACJA I TRANSPORT POSZKODOWANEGO
Jacek Smereka
Wysłuchiwanie tonów Korotkowa (fot. I. Riczka)
Ocena palpacyjna zanikania i powrotu tętna na tętnicy promieniowej (fot. I. Riczka)
Pomiar ciśnienia przez ocenę powrotu tętna
Mankiet należy napompować powyżej ciśnienia,
które powoduje zanik tętna obwodowego, oceniane­
go w tym czasie palpacyjnie na tętnicy promieniowej.
Spuszczając powietrze z mankietu, należy ocenić po­
wrót tętna obwodowego. Ciśnienie, przy którym po­
wraca tętno, uznaje się za przybliżoną, nieco zaniżo­
ną wartość ciśnienia skurczowego krwi. Metodę tą
wykorzystuje się, gdy nie można użyć stetoskopu (np.
z powodu hałasu w czasie transportu).
konywany jest automatycznie, w ustalonych przez
obsługującego okresach czasu. Odbywa się on na
podstawie automatycznej oceny tonów Korotkowa,
oceny ultrasonograficznej, oscylacyjnej lub zjawiska
Dopplera. Niezwykle istotny jest odpowiedni wybór
mankietu i jego prawidłowe założenie na ramieniu.
Przy pomiarze automatycznym tony te są odbierane
przez stetoskop elektroniczny i rejestrowane przez
urządzenie pomiarowe.
Automatyczny nieinwazyjny pomiar
ciśnienia
W przypadku niemożności wykonania pomiaru przez urzą-
I dzenie należy niezwłocznie zmierzyć ciśnienie ręcznie, aby
i
tętniczego (NIBP)
Monitory wielofunkcyjne coraz częściej wyposa­
żane są standardowo w opcję (lub moduł) nieinwa­
zyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego. Pomiar ten do­
nie przeoczyć pojawienia się znacznej hipotensji.
Automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego (fot. L. Styka
ZASADY TRANSPORTU W RATOWNICTWIE MEDYCZNYM
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • kazimierz.htw.pl