MONITOROWANIE PRZYRZADOWE PODST. FUNKCJI ZYCIOWYCH, Ratownictwo Medyczne, Dokumenty PDF i tekstowe
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Monitorowanie przyrządowe
podstawowych funkcji życiowych
Jacek Smereka
Uwagi ogólne
Monitorowanie funkcji życiowych jest warunkiem
bezpieczeństwa pacjenta w czasie transportu kwalifi
kowanego. Celem monitorowania układów krążenia
i oddechowego jest wczesne wykrycie zmian grożą
cych pogorszeniem stanu pacjenta. Monitorowanie
przyrządowe nie zastępuje stałej i starannej obserwacji
klinicznej, stanowi jednak cenne narzędzie pomocnicze.
| Monitorowanie funkcji życiowych jest warunkiem zapew-
H
nienia bezpieczeństwa pacjenta w czasie transportu kwa-
1 lifikowanego.
Monitorowanie EKG
Elektrokardiografia (EKG) jest nieinwazyjną me
todą zapisu czynności elektrycznej serca. Monitoro
wanie czynności elektrycznej serca możliwe jest przy
użyciu monitora EKG, monitora wielofunkcyjnego
(defibrylatora, a nawet niektórych defibrylatorów
zautomatyzowanych - AED), lub aparatu do zapisu
EKG na taśmie. W zależności od rodzaju użytego
sprzętu monitorującego i liczebności elektrod może
my mówić o monitorowaniu:
49
zapisu z łyżek defibrylatora,
49
zapisu z 2 specjalnych elektrod naklejanych na
skórę, służących do defibrylacji (kardiowersji) sty
mulacji elektrycznej oraz monitorowania zapisu
EKG,
49
zapisu z elektrod naklejanych na skórę (przy uży
ciu np. 3, 4 lub 5 elektrod),
49
pełnego zapisu 12-odprowadzeniowego.
ZAPIS Z ŁYŻEK DEFIBRYLATORA
Zapis z łyżek defibrylatora służy jedynie do szybkiej
oceny zapisu EKG i podjęcia decyzji o toku dalszego
postępowania ratunkowego (np. defibrylacji). Ze
względów praktycznych (zajęte ręce ratownika), jak
również z uwagi na ryzyko wystąpienia artefaktów, ta
metoda monitorowania nie jest preferowana do cią
głego nadzoru zapisu EKG u pacjenta. Do tego celu
służą elektrody, które należy nakleić na skórę, po
czym wybrać na monitorze odpowiednie odprowa
dzenia oraz wzmocnienie sygnału tak, aby uzyskać
optymalny zapis umożliwiający ciągłą kontrolę EKG.
Szybka ocena rytmu serca przy użyciu łyżek defibrylatora (fot. I. Riczka)
MONITOROWANIE I ZAPIS
Z ZASTOSOWANIEM 3-5 ELEKTROD
49
Odprowadzenia kończynowe odzwierciedlają róż
nicę potencjałów między elektrodami umieszczo
nymi na kończynach. Służą do wykrywania ko
morowych i nadkomorowych zaburzeń rytmu
serca i monitorowania niedokrwienia ściany dol
nej serca.
ZASADY TRANSPORTU W RATOWNICTWIE MEDYCZNYM
Monitorowanie przyrządowe podstawowych funkcji życiowych
Użycie elektrod wielofunkcyjnych do oceny czynności serca (fot. I. Riczka)
Wykonanie
Rodzaje odprowadzeń
Odprowadzenia kończynowe I, II, III, aVR, aVL
i aVF uzyskiwane są z czterech elektrod umieszczo
nych na kończynach. Zapis z odprowadzeń przed-
sercowych V
1
-V
6
uzyskiwany jest dzięki sześciu elek
trodom umieszczonym na klatce piersiowej. Odpo
wiednie umieszczenie elektrod ma zasadniczy wpływ
na prawidłowość interpretacji zapisu EKG.
Elektrody LA (lewe ramię, kolor żółty) i RA (prawe
ramię, kolor czerwony) umieszcza się zazwyczaj bli
sko przyśrodkowej strony nadgarstka, zaś elektrody
LL (lewa kończyna dolna, kolor zielony) i RL (prawa
kończyna dolna, kolor czarny) w okolicy kostek przy-
środkowych podudzi.
Elektrody przedsercowe umieszcza się w następu
jących miejscach:
V
1
(kolor czerwony) - 4. przestrzeń międzyżebro
wa po prawej stronie mostka.
V
2
(kolor żółty) - 4. przestrzeń międzyżebrowa
po lewej stronie mostka.
49
V
3
(kolor zielony) - pomiędzy elektrodami V
2
i V
4
.
d»
V
4
(kolor brązowy) - 5. przestrzeń międzyżebrowa
w linii środkowoobojczykowej lewej.
& Odprowadzenie V
t
- elektrody RA, LA, RL i LL są
umieszczone na kończynach, a piąta elektroda
w 4. przestrzeni międzyżebrowej, na prawo od
mostka (Vj). W tym odprowadzeniu dobrze wi
doczny jest załamek P i zespół QRS.
<8>
Odprowadzenie V
5
- stosowane jest u pacjentów
z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego, słu
ży do oceny niedotlenienia ściany przedniej lub
bocznej.
PEŁNY 12-ODPROWADZENIOWY
ZAPIS EKG
Wskazania
12-odprowadzeniowe EKG najczęściej wykonuje
się w warunkach szpitalnych. W warunkach przed-
szpitalnych prawidłowo wykonany 12-odprowadze-
niowy zapis EKG warunkuje odpowiednią kwalifika
cję pacjenta do leczenia kardiologicznego.
Ocena EKG wykonana przez kompetentną osobę,
jak również automatyczna komputerowa analiza EKG
i teletransmisja ułatwiają wczesne rozpoznanie wie
lu stanów zagrożenia życia oraz odpowiednio szybkie
wdrożenie procedur terapeutycznych. Monitorowanie
12-odprowadzeniowego zapisu EKG umożliwia roz
poznanie niedokrwienia mięśnia sercowego, jak rów
nież zawału mięśnia sercowego z określeniem ob
szaru niedokrwienia i możliwością oceny ewolucji
zmian w czasie.
U jakich pacjentów wskazane może być monitoro
wanie 12-odprowadzeniowego zapisu EKG? Niewąt
pliwie do tej grupy zaliczyć należy chorych z podej
rzeniem zawału mięśnia sercowego, ostrego zespołu
wieńcowego, zaburzeniami rytmu serca, objawami
niewydolności krążenia, obrzęku płuc lub ostrej nie
wydolności oddechowej. Wskazane jest również wy
konanie 12-odprowadzeniowego zapisu EKG u wszyst
kich pacjentów, u których doszło do utraty przytom
ności lub zasłabnięcia o nieznanej etiologii, warto je
również rozważyć u osób z ograniczonym transportem
tlenu, np. ze znaczną przewlekłą niedokrwistością
czy ostrą utratą krwi.
Wykonanie 12-odprowadzeniowego zapisu EKG warunkuje właściwą kwalifikację
do leczenia szpitalnego (fot. I. Riczka)
Umieszczenie elektrod kończynowych w okolicy kostek przyśrodkowych podudzi
(fot. I. Riczka)
EWAKUACJA S TRANSPORT POSZKODOWANEGO
Jacek Smereka
& V
5
(kolor czarny) - na wysokości V
4
w lewej linii
pachowej przedniej.
&
1
V
6
(kolor fioletowy) - na wysokości V
5
w lewej li
nii pachowej środkowej.
widłowe przygotowanie skóry, ułożenie kończyn
pacjenta w wygodnej dla niego pozycji;
«9
przemieszczanie się linii bazowej (może być skut
kiem głębokich wdechów pacjenta lub działania sił
bezwładności podczas przyspieszania i hamowania
przez ambulans) -
postępowanie:
polecenie pa
cjentowi płytszego oddychania w czasie wykony
wania zapisu EKG, sprawdzenie przylegania i ja
kości elektrod, prawidłowe przygotowanie skóry.
Sposób rozmieszczenia elektrod przedsercowych (fot. I. Riczka)
ROZSZERZONY ZAPIS EKG Z MONITORA
3-KANAŁOWEGO
Jako ciekawostkę można podać, że pełny zapis 12-
-odprowadzeniowy (z wyjątkiem odprowadzeń aVR,
aVL i aVF) można uzyskać przy użyciu 3-kanałowe-
go monitora EKG. Należy w odpowiedni sposób przy
gotować skórę pacjenta i nakleić elektrody w pozycji
LA (lewe przedramię) i RA (prawe przedramię) oraz
LL (lewa kończyna dolna). Następnie należy wykonać
zapis odprowadzeń I, II i III z ich oznaczeniem na wy
druku. Monitor pozostawiamy w opcji zapisu odpro
wadzenia III. Odłączamy kabel od elektrody LL (lewa
kończyna dolna) i podłączamy go do elektrody przy
klejonej uprzednio na pozycji odprowadzenia
V
v
uzy
skując i oznakowując zapis z tego odprowadzenia
(zob. ryc). Postępujemy analogicznie dla odprowa
dzeń V
2
-V
6
. Niestety, przy użyciu monitora 3-kanało-
wego nie możemy wykonać zapisu z odprowadzeń
aVR, aVL i aVE co może być niezbędne, zwłaszcza
gdy przewidujemy długotrwały transport pacjenta
bądź do prawidłowej kwalifikacji chorego (w niektó
rych ośrodkach przewiezienie do szpitala sprawują
cego ostry dyżur hemodynamiczny możliwe jest do
piero po transmisji pełnego zapisu EKG).
Lokalizacja przestrzeni międzyżebrowych
Czwartą przestrzeń międzyżebrową można łatwo
zlokalizować, odnajdując palcem kąt Ludwiga, bę
dący wyniosłością w miejscu połączenia trzonu most
ka i jego rękojeści. Przesuwając palec w prawą stro
nę i w dół, można palpacyjnie wyczuć zagłębienie
między żebrem II i III - jest to 2. przestrzeń między
żebrowa. Dwie przestrzenie niżej wyczuwamy 4. prze
strzeń międzyżebrową, na wysokości której umiesz
czamy elektrody
V
1
i V
2
odpowiednio po prawej
i lewej stronie mostka.
Uwaga: u kobiet elektrody V
3
-V
6
należy umieścić
pod lewą piersią, a nie na niej, ze względu na tłu
mienie sygnału elektrycznego odbieranego przez te
elektrody przez tkankę tłuszczową.
Zakłócenia w zapisie EKG
Zakłócenia w zapisie EKG mogą być wywołane
przez różne czynniki:
«9
interferencje elektromagnetyczne (zasilanie prą
dem zmiennym, inne odbiorniki prądu),
postępo
wanie:
odsunięcie kabla zasilającego - przewo
dów EKG, wyłączenie odbiorników prądu powo
dujących zakłócenia, sprawdzenie, czy elektrody
EKG nie są uszkodzone;
«P
artefakty ruchowe (wywołane przez czynność
elektryczną mięśni pacjenta) -
postępowanie:
sprawdzenie przylegania i jakości elektrod, pra
Zapis odprowadzenia V, przy użyciu monitora 3-kanalowego (fot. I. Riczka)
ZASADY TRANSPORTU W RATOWNICTWIE MEDYCZNYM
Monitorowanie przyrządowe podstawowych funkcji życiowych
Monitorowanie ciśnienia tętniczego
Pomiar ciśnienia tętniczego jest wskaźnikiem per-
fuzji narządowej, dlatego ma zasadnicze znaczenie
w monitorowaniu układu krążenia. Średnie ciśnienie
tętnicze zależy wprost proporcjonalnie od objętości
minutowej serca (rzutu serca) oraz całkowitego opo
ru obwodowego.
Ciśnienie tętnicze można mierzyć w sposób bez
pośredni (inwazyjny) i pośredni (nieinwazyjny).
POMIAR INWAZYJNY
Pomiar inwazyjny ciśnienia krwi rzadko wykorzystu
je się podczas transportu pacjentów do szpitala, ale
niekiedy jest wskazany u osób niestabilnych krąże
niowe w warunkach szpitalnych, w transporcie we
wnątrz- lub międzyszpitalnym.
Do bezpośredniego pomiaru ciśnienia krwi wyko
rzystywane są specjalne zestawy, w skład których
wchodzi: monitor (najczęściej wielofunkcyjny), prze
twornik (kamera) i dostęp do naczynia tętniczego
wraz z przewodami doprowadzającymi. Do wykony
wania pomiarów i obsługi sprzętu konieczne jest po
siadanie odpowiedniego przeszkolenia i doświadcze
nia. Urządzenia te, mimo łatwości i ciągłości pomiaru,
wymagają odpowiedniej obsługi i kalibracji, tak aby
pokazywane wartości odpowiadały rzeczywistym.
Do przeprowadzenia bezpośredniego (inwazyjne
go) pomiaru ciśnienia tętniczego niezbędna jest ka-
niulacja tętnicy oraz odpowiedni monitor i moduł
z przetwornikiem.
W
działaniach zespołu ratownictwa
medycznego jest on stosowany niezmiernie rzadko
(transport lotniczy), dlatego też nie będzie dalej oma
wiany.
Kaniulacja tętnicy oraz zestaw do pomiaru ciśnienia krwi metodą bezpośrednią
(fot. E. Byrska-Maciejasz)
NIEINWAZYJNY POMIAR CIŚNIENIA
TĘTNICZEGO
Do pomiaru ciśnienia tętniczego metodą pośrednią
konieczne jest posiadanie sfigmomanometru (apara
tu do pomiaru ciśnienia tętniczego), mankietu i ste
toskopu. Pośredni pomiar ciśnienia tętniczego krwi
służy do oceny ciśnienia skurczowego i rozkurczo
wego. Średnie ciśnienie tętnicze można obliczyć ze
wzoru:
MAP = DAP + 1/3 (SAP - DAP),
gdzie MAP to średnie ciśnienie tętnicze, SAP - skur
czowe, a DAP - rozkurczowe.
Zasady pomiaru
Szerokość mankietu do pomiaru ciśnienia tętni
czego musi być prawidłowo dobrana, powinna
odpowiadać 2/3 długości ramienia - zbyt wąski
mankiet znacząco zawyża wynik pomiaru ciśnie
nia tętniczego i odwrotnie.
Jeżeli stan pacjenta na to pozwala, pomiar ciśnie
nia powinien być wykonany dokładnie, z obniża
niem ciśnienia w mankiecie o 2-3 mm Hg na 1
uderzenie serca; ma to szczególne znaczenie u pa
cjentów z bradykardią, u których wartości „szyb
ko" zmierzonego ciśnienia mogą być zaniżone.
Pomiar ciśnienia tętniczego metodą pośrednią
może być utrudniony u pacjentów w stanie
wstrząsu.
.3*
Manometr rtęciowy przy pomiarze ciśnienia mu
si być ustawiony dokładnie pionowo, jego prze
chylenie powoduje sztuczne zawyżanie ciśnienia.
Kaniulacja tętnicy oraz zestaw do pomiaru ciśnienia krwi metodą bezpośrednią
(fot. E. Byrska-Maciejasz)
Metoda Korotkowa
W
celu pomiaru ciśnienia tętniczego wysłuchuje
się za pomocą stetoskopu pojawianie się i zanikanie
tonów Korotkowa.
EWAKUACJA I TRANSPORT POSZKODOWANEGO
Jacek Smereka
Wysłuchiwanie tonów Korotkowa (fot. I. Riczka)
Ocena palpacyjna zanikania i powrotu tętna na tętnicy promieniowej (fot. I. Riczka)
Pomiar ciśnienia przez ocenę powrotu tętna
Mankiet należy napompować powyżej ciśnienia,
które powoduje zanik tętna obwodowego, oceniane
go w tym czasie palpacyjnie na tętnicy promieniowej.
Spuszczając powietrze z mankietu, należy ocenić po
wrót tętna obwodowego. Ciśnienie, przy którym po
wraca tętno, uznaje się za przybliżoną, nieco zaniżo
ną wartość ciśnienia skurczowego krwi. Metodę tą
wykorzystuje się, gdy nie można użyć stetoskopu (np.
z powodu hałasu w czasie transportu).
konywany jest automatycznie, w ustalonych przez
obsługującego okresach czasu. Odbywa się on na
podstawie automatycznej oceny tonów Korotkowa,
oceny ultrasonograficznej, oscylacyjnej lub zjawiska
Dopplera. Niezwykle istotny jest odpowiedni wybór
mankietu i jego prawidłowe założenie na ramieniu.
Przy pomiarze automatycznym tony te są odbierane
przez stetoskop elektroniczny i rejestrowane przez
urządzenie pomiarowe.
Automatyczny nieinwazyjny pomiar
ciśnienia
W przypadku niemożności wykonania pomiaru przez urzą-
I dzenie należy niezwłocznie zmierzyć ciśnienie ręcznie, aby
i
tętniczego (NIBP)
Monitory wielofunkcyjne coraz częściej wyposa
żane są standardowo w opcję (lub moduł) nieinwa
zyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego. Pomiar ten do
nie przeoczyć pojawienia się znacznej hipotensji.
Automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego (fot. L. Styka
ZASADY TRANSPORTU W RATOWNICTWIE MEDYCZNYM
[ Pobierz całość w formacie PDF ]