Modelowanie wypadków przy pracy cz1, BHP pracy
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
BEZPIECZEÑSTWO PRACY 4/2002
dr in¿. LESZEK PIETRZAK
Centralny Instytut Ochrony Pracy
Modelowanie wypadków przy pracy
(1)
raz czêciej zastêpuje dialog w stosunkach
w miejscu pracy.
W ramach dzia³alnoci Miêdzynarodo-
wej Organizacji Pracy zwi¹zki zawodo-
we, pracodawcy i rz¹dy wynegocjowa³y
w 2001 r. nowy tekst dokumentu pn.
Wskazówki dotycz¹ce systemów zarz¹dza-
nia bezpieczeñstwem i zdrowiem zawodo-
wym, które maj¹ wzmocniæ kulturê bez-
pieczeñstwa w miejscach pracy.
Dotychczas zwi¹zki zawodowe na
wiecie organizowa³y w dniu 28 kwiet-
nia manifestacje lub strajki bran¿owe, ró¿-
ne formy edukacji i wywierania nacisku,
rozpowszechnia³y informacje, organizo-
wa³y ceremonie zapalenia wiec. Obcho-
dy 28 kwietnia, zazwyczaj rozpoczynaj¹
siê upamiêtnieniem ofiar, a koñcz¹ prze-
s³aniem nadziei dla ¿yj¹cych.
W bie¿¹cym roku obchody 28 kwiet-
nia powi¹zane bêd¹ ze wiatowym
Szczytem na Rzecz Zrównowa¿onego
Rozwoju (World Summit on Sustainable
Development), który odbêdzie siê w Jo-
hannesburgu (RPA) miêdzy 26 sierpnia
a 6 wrzenia 2002. Zdrowie publiczne bê-
dzie wa¿nym tematem podczas tego
Szczytu. Rozwa¿ane jest zorganizowanie
przez zwi¹zki zawodowe Ceremonii na-
dziei, której celem bêdzie zwrócenie uwa-
gi na tematy tegorocznego 28 kwietnia,
jak równie¿ na sam¹ datê jako okazjê do
corocznego skupienia siê wszystkich rz¹-
dów nad t¹ problematyk¹. Kulminacj¹
obchodów 28 kwietnia na ca³ym wiecie
bêd¹ dzia³ania Miêdzynarodowej Konfe-
deracji Wolnych Zwi¹zków Zawodowych
podczas wiatowego Szczytu na Rzecz
Zrównowa¿onego Rozwoju.
G³ówne wydarzenie zwi¹zane z ob-
chodami 28 kwietnia w br. bêdzie mia³o
miejsce w Miêdzynarodowym Biurze
Pracy w Genewie, gdzie Dyrektor Ge-
neralny og³osi, w ramach kalendarza
ONZ, dzieñ 28 kwietnia oficjalnie uzna-
nym przez Miêdzynarodow¹ Organi-
zacjê Pracy. Byæ mo¿e decyzja ta zachê-
ci rz¹dy wielu krajów do w³¹czenia daty
28 kwietnia do kalendarza obchodów
w swoich krajach. (bs)
odele wydarzeñ wypadko-
wych przedstawiaj¹ zwykle
sekwencje wydarzeñ wypad-
kowych lub wzajemne powi¹zania po-
rednich przyczyn wypadków prowadz¹-
cych do urazu lub utraty zdrowia. Wiele
modeli, które opracowano na przestrzeni
lat, dotyczy ró¿nych faz powstawania
i przebiegu wypadku, zachowañ cz³owie-
ka w obliczu zagro¿enia, inne modele
charakteryzuj¹ przyczyny wypadków,
a jeszcze inne stanowi¹ usystematyzowa-
n¹ podstawê do badania wydarzeñ lub
tworzenia statystyk wypadkowych.
W tym artykule przedstawiamy kilka
wybranych modeli wypadków, które
mog¹ stanowiæ pomoc w zrozumieniu
mechanizmu ich powstawania. Zagadnie-
nie modelowania zachowañ cz³owieka
w sytuacjach zagro¿enia oraz modele sto-
sowane w badaniu wypadków zostan¹
omówione w nastêpnym numerze Bezpie-
czeñstwa Pracy.
Publikacja opracowana na podstawie
wyników zadañ badawczych wykonanych
w ramach Projektu Celowego Zamawia-
nego System analizy wydarzeñ wypad-
kowych w rodowisku pracy dla potrzeb
profilaktyki
jest natomiast informacji w jaki sposób
wypadki siê wydarzaj¹. W roku 1975
L. Benner stworzy³ model wypadku [1]
przyjmuj¹c, ¿e momentem pocz¹tkuj¹-
cym jest zaburzenie w uk³adzie wspó³-
dzia³ania cz³owieka z maszyn¹, powodu-
j¹ce zachwianie równowagi miêdzy po-
stawionymi wymaganiami w celu wyko-
nania zadañ a mo¿liwociami pracowni-
ków. Zwykle zak³ócenie to zmienia nor-
maln¹ sytuacjê na sytuacjê trudn¹, zwi¹-
zan¹ z podwy¿szeniem wymagañ stawia-
nych pracownikom przez zadanie lub
warunki zewnêtrzne. Mo¿liwoci tech-
niczne i osobnicze pracownika mog¹ te
zak³ócenia zmniejszyæ i dostosowaæ do
nowej sytuacji. Gdy zak³ócenie to nie zo-
stanie odpowiednio zniwelowane, po-
wstaje mo¿liwoæ wyst¹pienia wypadku.
W modelach przyczynowoci wypad-
kowej, np. wg A. i M. Hale [2], uwzglêd-
nia siê wiele czynników wp³ywaj¹cych na
powstanie wypadku. Ka¿dy z modeli
ukierunkowany jest na inne obszary od-
dzia³ywania ró¿nych czynników na cz³o-
wieka, które w koñcu doprowadzaj¹ do
niezamierzonego niebezpiecznego dzia-
³ania. Zwykle wynikiem takiego dzia³a-
nia jest wypadek, który niesie z sob¹ po-
wa¿ne uszkodzenia cia³a lub mieræ pra-
cownika.
Klasyczny model wypadku
W klasycznym modelu wypadku
przyjmuje siê, ¿e uraz jest skutkiem ko-
lejno po sobie wystêpuj¹cych zdarzeñ,
z których ka¿de jest skutkiem zdarzenia
poprzedniego i przyczyn¹ zdarzenia przy-
sz³ego (model domina). Pierwsze klasycz-
ne modele wypadków przy pracy (mode-
le domina) zosta³y przedstawione przez
H. Heinricha (rys. 1) [4].
W modelu tym przyjêto, ¿e zdarzenia
wystêpuj¹ce w ³añcuchu tworz¹ ci¹g
przyczynowo-skutkowy prowadz¹cy do
wypadku. Przyjêto takie za³o¿enie, ¿e za-
gro¿enie powstaje w wyniku nieprawid³o-
woci w rodowisku pracy i niew³aci-
wych dzia³añ cz³owieka.
Modele z wykorzystaniem kamieni
domina przedstawiaj¹ zwykle sekwencje
postêpuj¹cych po sobie zdarzeñ [6]. Mo¿-
na tu wyró¿niæ modele przedstawiaj¹ce
pojedyncze i rozga³êzione ³añcuchy zda-
rzeñ.
Modele przyczynowoci wypadkowej
Oprac. na podst.
Circular No 11(2002)
International Confederation of Free Trade Unions
(T³um. A. Go³êbiowska)
Powy¿sze modele wypadków obrazu-
j¹ w jaki sposób wypadek przebiega, brak
Rys. 1. Model wypadku wg H. Heinricha, tzw.
model domina
3
BEZPIECZEÑSTWO PRACY 4/2002
W innym modelu wypadku modelu
Reasona, tzw. modelu sera szwajcarskie-
go (rys. 2) przyjêto, ¿e do wypadku do-
chodzi w wyniku na³o¿enia siê na siebie
ukrytych niebezpiecznych warunków na
ró¿nych poziomach podejmowania decy-
zji i prowadzenia dzia³añ.
Rys. 3. Model przyczynowoci wypadkowej wg A. i M. Halea [2]
Rys. 2. Model wypadku wg Reasona, tzw. model
szwajcarskiego sera
Zwykle w modelach przyjmuje siê, ¿e
powstanie wypadków jest wynikiem kom-
binacji zdarzeñ zwi¹zanych z techniczny-
mi aspektami stanowiska pracy, warun-
kami rodowiska pracy, b³êdami ludzki-
mi oraz dzia³aniami organizacyjnymi.
Takie modele przedstawiaj¹ uporz¹dko-
wan¹ kolejnoæ wystêpowania zdarzeñ
prowadz¹cych do wypadku. Modele ta-
kie s¹ wykorzystywane podczas badania
wypadku z zastosowaniem systematyki
TOL, analizuj¹cej przyczyny techniczne,
ludzkie i organizacyjne (rys. 3).
Rys. 4. Fazy sytuacji wypadkowej
4
BEZPIECZEÑSTWO PRACY 4/2002
Poszukiwanie przyczyn powstawania
wypadków skierowane jest przede
wszystkim na fazê inkubacyjn¹ wypadku
(rys. 4), podczas której powstaj¹ okolicz-
noci do wyst¹pienia niebezpiecznego
wydarzenia prowadz¹cego do urazu.
W fazie inkubacyjnej przyczyny pored-
nie tkwi¹ w niew³aciwym systemie za-
rz¹dzania bezpieczeñstwem pracy. Szcze-
gó³owe rozwiniêcie fazy inkubacyjnej po-
zwala na ustalenie przyczyn porednich
i zaprojektowanie odpowiednich do nich
dzia³añ profilaktycznych.
Model STEP
Rys. 5. Modelowanie przebiegu wypadku za pomoc¹ diagramu STEP
Czêsto w analizie wypadków stosowa-
ne s¹ tzw. diagramy STEP [2], które przed-
stawiaj¹ sekwencje wypadku w ujêciu
czasowym z uwzglêdnieniem aktorów
bior¹cych udzia³ w zdarzeniu wypadko-
wym. Model wypadku przyjêty w takim
diagramie zak³ada, ¿e ka¿de zdarzenie
wypadkowe jest wynikiem dzia³ania i ak-
tora. Aktorem mo¿e byæ zarówno cz³o-
wiek jak i przedmiot materialny (rys. 5).
Zdarzenie wypadkowe = aktor + dzia³anie
Takie modelowanie i koncepcja na-
stêpstwa wydarzeñ sta³y siê podstaw¹ do
rozpoznawania i opisywania zdarzeñ wy-
padkowych za pomoc¹ metody drzewa
b³êdów i zdarzeñ.
Modelowanie
za pomoc¹ drzewa niezdatnoci
Drzewo niezdatnoci (drzewo b³êdów)
FTA (fault tree analysis) jest graficzn¹
reprezentacj¹ kombinacji logicznych
przypadków, które mog¹ prowadziæ do
ustalenia przyczyn nieoczekiwanych sta-
nów lub zdarzeñ. Modelowanie za pomo-
c¹ drzewa niezdatnoci wymaga przed-
stawienia przebiegu wypadku za pomoc¹
odpowiedniego schematu logicznego,
poczynaj¹c od wydarzenia szczytowego,
a koñcz¹c na zdarzeniach elementarnych.
W schemacie wykorzystywane s¹ ele-
menty logiczne (bramki logiczne). Naj-
Rys. 6. Modelowanie wypadku za pomoc¹ drzewa niezdatnoci (drzewa b³êdów)
5
BEZPIECZEÑSTWO PRACY 4/2002
czêciej stosowanymi elementami logicz-
nymi s¹ elementy typu I i elementy lo-
giczne typu LUB. Zastosowanie ele-
mentu logicznego typu I w schemacie
drzewa niezdatnoci mówi, ¿e zdarzenie
powy¿ej mo¿e wyst¹piæ wtedy, je¿eli
wyst¹pi¹ wszystkie zdarzenia poni¿ej tego
elementu. Element typu LUB mówi, ¿e
zdarzenie powy¿ej elementu mo¿e wyst¹-
piæ pod warunkiem wyst¹pienia co naj-
mniej jednego ze zdarzeñ umieszczonych
poni¿ej w schemacie drzewa niezdatno-
ci. Przyk³ad schematu drzewa b³êdów,
ilustruj¹cego wypadek przy szlifierce
przedstawiono na rys. 6.
Zdarzenia oznaczone na schemacie
kó³kiem s¹ to zdarzenia elementarne, które
nie s¹ ju¿ dalej rozwijane i rozpatrywa-
ne. Rozerwanie ciernicy poprzedzone
jest bramk¹ typu LUB i oznacza, ¿e mo¿e
ono byæ wynikiem wady materia³owej lub
niew³aciwych parametrów skrawania.
Do wypadku dojdzie w przypadku jedno-
czesnego rozerwania ciernicy i braku
os³ony oraz b³êdu cz³owieka. B³¹d cz³o-
wieka jest tu rozpatrywany w innej ga³êzi.
Drzewo niezdatnoci umo¿liwia ledze-
nie ró¿nych wariantów przebiegu wypad-
ku. Niektóre korzyci wynikaj¹ce z zasto-
sowania tego typu modelowania to [3]:
pomoc w uzyskaniu informacji o ry-
zyku w z³o¿onych systemach maszyn
mo¿liwoæ koncentrowania siê na
jednym b³êdzie bez utraty perspektywicz-
nego spojrzenia na ca³oæ
uzyskanie ogólnego przegl¹du w ja-
ki sposób pope³nione b³êdy prowadz¹ do
powstania wypadku
³atwoæ programowania
mo¿liwoæ wyznaczania ilociowe-
go poziomu ryzyka
mo¿liwoæ szybkiego zrozumienia
wyników analizy wypadku przez osoby
znaj¹ce metodê.
Niekorzystnymi aspektami przy mo-
delowania wypadków za pomoc¹ drzewa
niezdatnoci s¹:
czasoch³onnoæ i szczegó³owoæ
wymaganie dowiadczenia i wiedzy
od prowadz¹cych analizê
z³udzenie du¿ej dok³adnoci
brak gwarancji, ¿e wszystkie b³êdy
zostan¹ wykryte
wymaganie dostêpnoci szczegó³o-
wego materia³u dokumentacyjnego.
Modelowanie
przebiegu wypadku
za pomoc¹ drzewa zdarzeñ
wych oraz osobistej oceny ryzyka i wy-
si³ku w zale¿noci od dowiadczenia
i wrodzonych sk³onnoci operatora ma-
szyny uwzglêdnia przep³yw informacji
jako podstawê do dalszych dzia³añ.
Podobny sposób modelowania,
uwzglêdniaj¹cy jednak inne czynniki
przedstawili E. Corlett i G. Gilbank. W ich
modelu sytuacji wypadkowej mo¿liwe
dzia³ania s¹ modyfikowane w zale¿noci
od umiejêtnoci, planów, oczekiwanych
korzyci i zagro¿eñ. Model E. Corletta
i G. Gilbanka [2] uwzglêdnia równie¿
cechy wyposa¿enia maszyny lub stano-
wiska pracy, odnosi siê do reakcji rodo-
wiska. Na wynik podjêtego dzia³ania maj¹
w tym modelu tak¿e wp³yw czynniki an-
tropometryczne i stan fizyczny cz³owieka.
Modelowanie za pomoc¹ drzewa zda-
rzeñ ETA (event tree analysis) nale¿y do
analiz prospektywnych, w których ocze-
kujemy odpowiedzi jak dane zdarzenie
uznane za pocz¹tkowe (np. pêkniêcie
ciernicy w szlifierce) wp³ynie na powsta-
nie wypadków. Model drzewa zdarzeñ
pozwala przeledziæ ró¿ne sekwencje
wypadku, okreliæ jakie jest prawdopo-
dobieñstwo okrelonej sekwencji oraz
ca³kowite prawdopodobieñstwo wyst¹-
pienia wypadku w wyniku okrelonego
zdarzenia pocz¹tkowego. Pytania, jakie s¹
zadawane podczas modelowania mog¹
byæ ró¿nej treci, jednak musz¹ byæ za-
dawane logicznie i konsekwentnie, a uzy-
skane odpowiedzi tak/nie powinny pro-
wadziæ do zdarzenia koñcowego, którym
mo¿e byæ wypadek.
Modelowanie za pomoc¹ struktur lo-
gicznych (drzewa b³êdów i drzewa zdarzeñ)
prowadzi do uzyskania lepszego ogl¹du
mo¿liwych sekwencji wypadkowych.
Modelowaniu mog¹ podlegaæ zdarze-
nia zwi¹zane bezporednio z maszyn¹, np.
modelowanie przebiegu zdarzeñ w wyni-
ku uszkodzenia jednego z elementów
maszyny lub modelowanie zachowañ
cz³owieka w powi¹zaniu ze stanem ele-
mentów technicznych. Wprowadzanie
modyfikacji do opracowanych schema-
tów logicznych umo¿liwia ledzenie wa-
riantów odpowiedzi uk³adu na wprowa-
dzone zmiany. Modelowanie pozwala
tak¿e ustaliæ konieczne rodki ochronne
lub dzia³ania profilaktyczne podczas ana-
liz retrospektywnych.
*
*
*
Do modelowania wypadków przy pra-
cy mog¹ byæ wykorzystane ró¿ne mode-
le. Wa¿nym kryterium jest zdefiniowanie
celu stosowania lub budowy modelu wy-
padku. Modele mog¹ byæ ukierunkowa-
ne na wszechstronne wyjanienie zjawi-
ska wypadku, na ustalenie sekwencji zda-
rzeñ prowadz¹cych do urazu, a tak¿e na
wszechstronn¹ analizê wypadku i wyja-
nienie przyczyn. Ogólne modele wypad-
ków podaj¹ zwykle obszary, na które na-
le¿y zwróciæ uwagê przy poszukiwaniu
przyczyn i projektowaniu rodków profi-
laktycznych. Najczêciej przyczyny te
umiejscawiane s¹ na ró¿nych szczeblach
zarz¹dzania w przedsiêbiorstwie.
PIMIENNICTWO
[1] Benner L. Accident investigations Multi-
linear events sequencing methods. Journal of
Safety Research 7, 1975
[2] Hale A. R, Hale M. A review of industrial
accident research. Her majestys safety office.
London 1971
[3] Harms-Ringdahl L. Safety analysis. Prin-
ciples and practice in occupational safety.
ELSEVIER. London 1993
[4] Heinrich H. W. Industrial accidents pre-
vention. New York, Toronto, London, Mc Graw
Hill Book Company, Inc., 1959
[5] Metody analizy bezpieczeñstwa na stano-
wiskach pracy. Praca zb. Warszawa, CIOP 1996
[6] Studenski R. Teorie przyczynowoci wypad-
kowej i ich empiryczna weryfikacja. Seria: Pra-
ce G³ównego Instytutu Górnictwa, Katowice,
G³ówny Instytut Górnictwa, 1986
Modelowanie
sytuacji wypadkowych
W modelowaniu sytuacji wypadko-
wych, wród mo¿liwych oddzia³ywañ na
powstanie wypadku, analizowany jest
czêsto przebieg informacji i okrelone re-
akcje na informacje w wyniku oddzia³y-
wania ró¿nego rodzaju czynników. Mo-
del A. i M. Halea [2], w którym decydu-
j¹c¹ o podjêciu niebezpiecznego dzia³a-
nia by³a ocena jego op³acalnoci przy
uwzglêdnieniu motywacji i norm grupo-
6
[ Pobierz całość w formacie PDF ]