model opieki do druku

model opieki do druku, Studia i edukacja, Położnictwo, Jestem Położną

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
//-->FizjologiaModel opieki nad kobietà i dzieckiemw fizjologicznym okresieokołoporodowym w praktycepozaszpitalnej opracowany przezSekcj´ Poło˝nych Niezale˝nych przystowarzyszeniu „Dobrze Urodzeni”.Model opracował zespół Poło˝nych Niezale˝nych:mgr Edyta Dzier˝ak- Postek, mgr Katarzyna Grzybowska, mgr Magdalena Krauze,Katarzyna OleÊ, Maria Romanowska, mgr Magdalena WitkiewiczSekcja Położnych Niezależnych przy Stowarzyszeniu „Dobrze Urodzeni”W 2007 roku powstało stowarzyszenie Niezależna Inicjatywa Rodziców i Położnych,,Dobrze Urodzeni”. Przy stowarzyszeniu działa również Sekcja Położnych Niezależnychzrzeszająca prawie wszystkie polskie położne przyjmujące porody pozaszpitalne.Model opieki nad kobietą i dzieckiem w fizjologicznym okre-sie okołoporodowym w praktyce pozaszpitalnej,prezentowa-ny poniżej, a opracowany przez zespół położnych niezależ-nych, dotyczy kobiet zdrowych w ciąży fizjologicznej, przy-gotowujących się do porodu i rodzicielstwa pod opieką spe-cjalistów, w tym położnych. Proces ten jest złożony i wyma-ga ścisłej współpracy położnej (lub zespołu położnych) i jejpodopiecznej. Bardzo ważną osobą jest też ojciec dzieckalub inna bliska osoba towarzysząca kobiecie przygotowują-cej się do porodu. Pod uwagę są brane czynniki zdrowotne,psychospołeczne, przebieg ciąży, a nade wszystko emocjo-nalne przygotowanie do narodzin dziecka i poczucie bez-pieczeństwa wszystkich uczestników porodu.Definicjęporodu normalnegoprzyjmujemy za:·Światową Organizacją Zdrowia (World Heath Organiza-tion – WHO), która podaje, że „poród normalny zaczynasię w sposób spontaniczny; niskie ryzyko występuje napoczątku i utrzymuje się do końca porodu. Dziecko rodzisię spontanicznie w ułożeniu główkowym, pomiędzy 37.a 42. tygodniem ciąży. Po porodzie matka i dziecko sąw dobrym stanie zdrowia”oraz·Europejską Siecią Stowarzyszeń na Rzecz Narodzin (Eu-ropean Network of Childbirth of Associations – ENCA),zgodnie z którą „poród normalny rozpoczyna się samoist-nie, urodzenie dziecka i łożyska odbywa się w czasie spe-cyficznym dla każdej kobiety i dzięki jej wysiłkowi, a dziec-ko po urodzeniu pozostaje przy matce. Interwencje me-8www.pzwl.plFizjologiadyczne, takie jak sztuczne przebicie pęcherza płodowe-go, wywoływanie lub przyspieszanie porodu, znieczuleniei nacięcie krocza, nie powinny być stosowane rutynowoani traktowane jako składowa porodu normalnego”.Położna prowadząca samodzielną praktykę pozaszpitalną(położna niezależna)to osoba, która uzyskała dyplom położ-nej i ma prawo wykonywania zawodu położnej, wydane przezOkręgową Izbę Pielęgniarek i Położnych, a także zaświadcze-nie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk położnychOkręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych oraz doświadczeniew pracy zawodowej. To także osoba, która kreuje pozytywnywizerunek położnej, współpracuje z dużym zespołem specja-listów, nieustannie pogłębia swoją wiedzę i dzieli się nią, spra-wuje holistyczną opiekę nad kobietą i jej rodziną.Obie przedstawione wyżej definicje porodu są podstawą ro-zumienia przez nas zdrowia, a nasze działania są ukierunko-wane na podtrzymywanie i wspieranie fizjologii. Unikamy in-terwencji, które mogą zaburzyć naturalny przebieg ciąży,porodu i połogu.W naszym kraju kobiety nie mogą wyborać miejsca urodze-nia swoich dzieci*, gdyż w standardach opieki okołoporo-dowej nie uwzględniono alternatywnych miejsc porodu. Po-za tym środowisko medyczne nie przygotowało odpowied-nich zaleceń dotyczących takich miejsc.Celem prezentowanego poniżejModelu…jest:·odbudowanie prestiżu zawodu położnej;·utworzenie alternatywnych miejsc porodu i wbudowanieich w struktury polskiego położnictwa;·wspieranie osób, które w takich miejscach chcą rodzić;·stworzenie jednolitych standardów postępowania podczasporodu pozaszpitalnego, zgodnych z nowoczesną wiedząpołożniczą, oraz utworzenie dokumentacji medycznej;·zapewnienie kobietom i ich rodzinom indywidualnej, holi-stycznej opieki świadczonej przez położne.·szpitalem w zakresie:Qkonsultacji śródporodowych lub w trakcie ciąży (KTG,USG);Qtransferu śródporodowego i poporodowego w przy-padku odstępstw od fizjologii w przebiegu porodu(wskazane jest, by położna zawarła umowę transfero-wą przynajmniej z jednym szpitalem);·laboratorium w zakresie:Qwykonywania badań w przebiegu ciąży, porodu i poło-gu (położna jest odpowiedzialna za pobranie materiałudo badań, odpowiednie ich zabezpieczenie i dostar-czenie do laboratorium);·kolumną transportu sanitarnego;·innymi jednostkami (np. położna ma podpisana umowęna utylizację odpadów medycznych oraz sterylizację na-rzędzi i materiału opatrunkowego).Zasady kwalifikacji do porodu pozaszpitalnegoPrzeciwwskazania bezwzględne do porodu pozaszpital-nego·cukrzyca ciężarnych typu 1 (GDM1) i typu 2 (GDM2);·nadciśnienie indukowane ciążą (PIH);·cholestaza ciężarnych;·stan po leczeniu niepłodności (obecna ciąża w wyniku te-rapii hormonalnej, zapłodnienia pozaustrojowego);·choroby przewlekłe;·choroby i wady serca;·astma oskrzelowa;·infekcja dróg moczowych (potwierdzona badaniem po-siewu moczu) w III trymestrze ciąży;·infekcja z towarzyszącą jej gorączką, potwierdzona bada-niami laboratoryjnymi (CRP, morfologia z rozmazem)w III trymestrze ciąży;·nawracające liczne infekcje w przebiegu ciąży;·niedoczynność lub nadczynność tarczycy leczona farma-kologicznie;·czynna depresja lub inne choroby psychiczne;·uzależnienia w czasie ciąży (od narkotyków, alkoholu, pa-pierosów);·HCV (+);·HIV (+);·WR (+);·cytomegalia (CMV) – IgM (+);·toksoplazmoza – IgM (+);·HBS (+)·położenie miednicowe płodu;·położenie poprzeczne i/lub skośne płodu;·ciąża mnoga;·poród przed ukończeniem 37. tc.;·poród po ukończeniu 42. tc.;·nieprawidłowe ułożenie łożyska;·hypotrofia płodu;·makrosomia płodu;·małowodzie (AFI < 5);·wielowodzie (AFI > 20);Organizacja pracy poło˝nej w praktycepozaszpitalnejZespół położnychto grupa położnych ściśle ze sobąwspółpracujących, wspólnie sprawujących opiekę nad ko-bietą i jej rodziną. Każda kobieta będącą pod jego opiekąma położną prowadzącą, która sprawuje opiekę w okresieciąży i połogu oraz prowadzi i przyjmuje jej poród w asyścieinnej położnej z zespołu.Każda położna współpracuje z:·lekarzem ginekologiem, z który konsultuje się:Qminimum 3 razy w przebiegu ciąży (I, II, III trymestr);Qzawsze w przypadku wystąpienia nieprawidłowościw przebiegu ciąży, porodu i połog;.Q6 tygodni po porodzie;·lekarzem pediatrą:Qktórego wizytę domową umawia w I dobie życia nowo-rodka;Qz którym dodatkowo konsultuje się w sytuacji nieprawi-dłowości stwierdzonych podczas wizyty patronażowejw okresie noworodkowym;PO¸O˚NA nauka i praktyka3 (11)/20109Fizjologia·nieprawidłowe przepływy w badaniu USG;·nieprawidłowa budowa miednicy kostnej ciężarnej;·głęboka niedokrwistość ciężarnej;·małopłytkowość (PLT < 130 tys.);·nieprawidłowe zapisy KTG;·stan po cięciu cesarskim;Przeciwwskazania względne do porodu pozaszpitalnego·kolonizacja dróg rodnych przez bakterieStreptococcusagalactiae;·nieleczone, czynne infekcje pochwy;·stan po łyżeczkowaniu jamy macicy (należy wziąć poduwagę przyczynę łyżeczkowania, przebieg zabiegu,ewentualne wystąpienie krwotoku z dróg rodnych, a takżeto, czy łyżeczkowania były związane z ciążą, poronieniem,powikłaniami III i/lub IV okresu porodu; te ostatnie powinnybyć traktowane najostrożniej);·wieloletnia antykoncepcja hormonalna lub usunięciewkładki domacicznej na krótko przed bieżącą ciążą;·mięśniaki macicy (konieczna kontrola wielkości mięśnia-ków za pomocą badania USG, dokładny wywiad – krwo-toczność miesiączek, zwiększone krwawienie z dróg rod-nych po poprzednich porodach).·ciężarna niepełnoletnia (konieczna pisemna zgoda praw-nego opiekuna na odbycie porodu poza szpitalem, dołą-czona do dokumentacji medycznej);·małopłytkowość (PLT 120 tys.); poród poza szpitalemmożliwy tylko wtedy, gdy wynik koagulogramu jest przyprawidłowy·obciążony wywiad położniczy.Przy każdym kontakcie z ciężarną należy uwzględnić jej stanemocjonalny i poczucie bezpieczeństwa oraz zapropono-wać alternatywne, naturalne metody przygotowania ciała doporodu.Po odpłynięciu czystego płynu owodniowego bez wystą-pienia czynności skurczowej·do 12 godzin:Qobserwacja zabarwienia płynu owodniowego,Qkontrola temperatury ciała co 4–6 godz. (norma do37,5°C),Qkontrola częstości tętna (HR) ciężarnej,Qprzy GBS (+) rozpoczęcie antybiotykoterapii doustnejnatychmiast po odpłynięciu płynu owodniowego,Qzakaz kąpieli w wodzie stojącej przed rozpoczęciem re-gularnej czynności skurczowej,Qprzyjmowanie witaminy C doustnie (500 mg co 6 go-dzin) po upływie więcej niż 6 godzin od odpłynięciapłynu owodniowego,Qdoustne przyjmowanie ok. 2,5 litra płynów na dobę,Qczęsta zmiana wkładek,Qhigiena krocza (podmywanie się po skorzystaniu z toa-lety),Qunikanie badań wewnętrznych (w przypadku koniecz-ności wykonania badania niezbędne jest użycie jałowejrękawiczki);·powyżej 12 godzin:Qpostępowanie jak dotychczas orazQwykonanie badania KTGQwykonanie badań laboratoryjnych (morfologia z rozma-zem oraz oznacznie CRP)Qewentualna ocena AFI w badaniu USGQbadanie wewnętrzne (koniecznie użycie jałowej ręka-wiczki)Jeżeli badane parametry są w normie, to przez następnych12 godzin zaleca się postępowanie opisane wyżej. Jeżeli po24 godzinach nadal brak czynności skurczowej, to poródpowinien odbyć się w szpitalu.Jeżeli zaś w ciągu 24 godzin od odpłynięcia płynu owodnio-wego wystąpiła regularna czynność skurczowa dająca po-stęp porodu, a zapis KTG oraz wyniki badań laboratoryjnychsą prawidłowe, to można podjąć próbę porodu w domu(czasami konieczne jest zastosowanie osłonie antybiotyko-wej). W czasie pierwszej doby po odpłynięciu płynu owo-dniowego pożądane są naturalne metody stymulacji czyn-ności skurczowej (masaż, współżycie itp.). Jeśli poród od-będzie się w domu, a czas odpływania płynu owodniowegoprzekroczy 18 godzin, to między 24. a 48, godziną życia no-worodka powinno się mu pobrać krew na badania (morfolo-gia z rozmazem i CRP).Po odpłynięciu zielonego płynu owodniowego·Jeżeli sytuacja położnicza (stopień zaawansowania porodu)pozwala na szybki przewóz rodzącej do szpitala, to wła-śnie tam należy kontynuować poród.·Jeżeli nie ma czasu na przewóz rodzącej do szpitala, toZasady post´powania podczas porodówpozaszpitalnychPrawidłowe ustalenie terminu poroduUstalając prawidłowy termin porodu, należy wziąć pod uwagę:·długość cykli miesiączkowych,·prawdopodobną datę poczęcia,·czas trwania poprzednich ciąż (czy porody były samoist-ne i czy nastąpiły przed terminem porodu czy po nim),·ocena wieku ciąży za pomocą badania USG wykonanegodo 14. tygodnia ciąży.Po terminie porodu·7 dni po TP – wykonanie badania KTG. Jeżeli ten zapis jestprawidłowy, to zaleca się kontrolę stanu ogólnego ciężar-nej, liczenie ruchów dziecka i postępowanie wyczekujące;·10 dni po TP – ponowne wykonanie badania KTG i ocenastanu ogólnego ciężarnej oraz powtórzenie badania USGwłącznie z oceną przepływów i oceną AFI. Jeżeli wynikitych badań są prawidłowe, to zaleca się postępowaniewyczekujące połączone z liczeniem ruchów dziecka;·wykonywanie badanie KTG co 2 dzień, kontrola stanuogólnego ciężarnej i liczenie ruchów dziecka. Jeżeli wyni-ki badań i obserwacji są prawidłowe, to zaleca się postę-powanie wyczekujące do 14 dni po terminie porodu.10www.pzwl.plFizjologiaporód należy kontynuować w domu. Po porodzie trzebanatychmiast odśluzować dziecko.Kolonizacja dróg rodnych przez bakterieStreptococcusagalactiae·Podczas wizyty konsultacyjnej u lekarza ginekologa oko-ło 36. tygodnia ciąży kobiecie pobiera się wymaz z po-chwy w kierunku GBS. Przy GBS (+) otrzymuje ona lecze-nie profilaktyczne – leczenie dopochwowe zgodnie z an-tybiogramem.·Trzy dni po zakończeniu leczenia należy wykonać kontrolnyposiew z pochwy i odbytu;·W trakcie ostatniej wizyty u ginekologa kobieta otrzymujereceptę na doustny antybiotyk i szczegółową instrukcję,jak należy go przyjmować w okresie okołoporodowym.·Obowiązkiem rodziców planujących poród poza szpita-lem jest wybranie pediatry, który będzie dyspozycyjnyi mógł przyjść na wizytę domową po urodzeniu dziecka.·Położna jest zobowiązana, by poinformować rodziców o ko-nieczności zawiadomienia lekarza pediatry o rozpoczynają-cym się porodzie i umówieniu wizyty w I dobie po porodzie.·Położna pozostaje w stałym kontakcie z lekarzem i klientką.·W momencie rozpoczęcia porodu kobieta przyjmuje daw-kę antybiotyku i kontynuuje go do końca porodu (podnadzorem położnej). Jeżeli poród postępuje szybko i ist-nieje prawdopodobieństwo, że między pierwszą dawkąantybiotyku a urodzeniem się dziecka minie mniej niż 4godziny, to zaleca się przewóz kobiety do szpitala, gdzieporód zostanie ukończony.·Po porodzie położna pobiera CRP z krwi pępowinowejoraz wymaz z ucha noworodka i dostarcza materiał do la-boratorium. Zgodnie z umową zawartą z położną labora-torium wykonuje badania w trybie pilnym.·Jeżeli w I dobie życia stan kliniczny dziecka jest prawidło-wy, to położna pobiera krew obwodową noworodka w ce-lu oznaczenia CRP i wykonania morfologii z rozmazemmiędzy 24. a 48. godziną życia dziecka.·Jeżeli stan kliniczny noworodka lub wyniki wykonanychbadań odbiegają od normy, to konieczna jest natychmia-stowa hospitalizacja noworodka.Wykonywanie badań KTGJeśli czynność serca płodu (FHR) jest osłuchowo prawidło-wa, to nie ma obowiązku wykonywania badania KTG w prze-biegu porodu fizjologicznego. Ważna jest osłuchowa ocenareaktywności tętna płodu, obecność akceleracji, brak dece-leracji itp. W związku z powyższym zaleca się słuchanie FHRprzed skurczem, w jego trakcie i po nim. Należy to robić re-gularnie i rzetelnie co 15 minut w I okresie porodu i po każ-dym skurczu w fazie aktywnej II okresu porodu. BadanieKTG wykonujemy, gdy poród się przedłuża i po 12 godzi-nach od odpłynięcia czystego płynu owodniowego, jeśli nierozpoczął się jeszcze I okres porodu.Wskazania do przewozu pacjentki do szpitalaW przebiegu porodu·odpłynięcie zielonego płynu owodniowego;·zaburzenia FHR;·nieprawidłowy zapis KTG;·nieprawidłowe położenie lub ułożenie płodu;·wypadnięcie lub przodowanie pępowiny;·nieprawidłowe parametry życiowe rodzącej (częstość od-dechów (RR), częstość pracy serca (HR), temperatura)lub jej zły stan kliniczny przed i w trakcie porodu;·nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych;·brak postępu w jego I, II lub III okresie, stwierdzony przezpołożną prowadzącą poród;·zły stan psychiczny rodzącej (zmęczenie, lęk) i/lub osobytowarzyszącej albo położnej;·koniecznośc kontynuacji porodu z zastosowaniem anal-gezji farmakologicznej;·niekompletny popłód;·pęknięcie krocza III i IV stopnia;·źle układająca się współpraca pomiędzy rodzącą i/lubosobą towarzyszącą a położną.Po porodzie·nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych;·nieprawidłowe parametry życiowe położnicy (RR, HR,temperatura) lub jej zły stan kliniczny;·zły stan kliniczny noworodka.W przypadku zaistnienia konieczności przetransportozwaniarodzącej do szpitala o miejscu, do którego zostanie onaprzewieziona, i o środku transportu decyduje położna pro-wadząca. Położna może skorzystać z karetki Stacji Pogoto-wia Ratunkowego. Może też wezwać karetkę Stacji Trans-portu Sanitarnego jeśli ma ze stacją podpisaną umowęo współpracy. W tym przypadku położna ma do dyspozy-cji 3 rodzaje karetek: karetkę o charakterze przewozowym,karetkę z lekarzem i sanitariuszem i karetkę typu R. Rodzą-cą można przewieźć także samochodem prywatnym, alenienależącym do położnej. W drodze do szpitala położnapowinna towarzyszyć podopiecznej i/lub jej dziecku przynaj-mniej do momentu przekazania jej pod opiekę zespołu me-dycznego karetki lub szpitala. Jeśli poród nie wymaga na-tychmiastowego ukończenia zabiegowego, a położna mapodpisaną ze szpitalem umowę na świadczenie indywidual-nych usług okołoporodowych w tej placówce, to może na-dal sprawować opiekę nad swoją podopieczną. Niektórepołożne podpisują umowy o współpracy z różnymi placów-kami, dzięki czemu mogą przebywać na terenie szpitalaw charakterze osoby towarzyszącej pacjentce. Tak samomogą pracować również dule.PO¸O˚NA nauka i praktyka3 (11)/201011FizjologiaAUTORSKI MODEL POSTĘPOWANIA W CZASIE PORODU POZASZPITALNEGOI OKRES PORODUCZYNNOŚCI WYKONYWANEPRZEZ POŁOŻNĄPoczątekopiekiWstępne rozpoznanie sytuacji po-łożniczej, stanu ogólnego i emocjo-nalnego rodzącejOPIS CZYNNOŚCIPodjęcie decyzji o miejscu i sposobie dalsze-go prowadzenia porodu na podstawie oceny:QDobrostanu płoduQSytuacji położniczejQStanu ogólnego i emocjonalnego rodzącejKontrola parametrów stanu ogólnegorzetelna osłuchowa ocena częstości biciaserca płodu za pomocą słuchawkipołożniczej lub elektronicznego detektoratętna płodu nie rzadziej niż co 15 minut;ważne, by jest aby okresowo słuchać FHRprzed skurczem, w jego trakcie i po nim wcelu oceny reaktywności występowaniaakceleracji, braku deceleracjiUWAGIPołożna podejmuje decyzję o kontynuacji opieki nadrodzącą w domu, oceniwszy ewentualne czynnikiryzykaKontynuacjaOcena stanu ogólnego rodzącejopieki podczasporoduOcena dobrostanu płodufizjologicznegoObowiązkowo należy skontrolować RR, temperatury i HRnie rzadziej niż co 4 godzinyPodczas porodu fizjologicznego nie ma koniecznościrutynowego wykonywania badania KTG. Badanie tozaleca się:Qpo odpłynięciu zielonego płynu owodniowego,Qw sytuacji wysłuchania zaburzeń FHR,Qw przypadku przedłużającego się porodu (w oceniepołożnej prowadzącej poród),Qgdy rodząca jest zmęczona,Qgdy płyn owodniowy odpływa dłużej niż 12 godzin.Obowiązuje zasada przewozu do szpitala wedługwytycznych zawartych w tekście powyżej.W badaniu wewnętrznym należy ocenić:QKonsystencję i rozwarcie szyjki macicyQStan pęcherza płodowegoQStopień zaawansowania główki w kanale rodnym,a także szwy i ciemionaQBudowę miednicy kostnejAby prawidłowo ocenić postęp porodu, należy wnikliwieocenić:Qczęstość i natężenie oraz efektywność czynnościskurczowej,Qpodstawowe spoczynkowe napięcie mięśnia macicy,Qwydzielinę z dróg rodnych i zabarwienie płynuowodniowego,Qusytuowanie płodu w macicy,Qzachowanie rodzącejJeśli rodząca wymiotuje lub nie jest w stanie przyjmowaćpłynów doustnie, to wskazane jest nawodnienie dożylne(należy unikać zbędnego podawania 5-procentowegoroztworu glukozy)Ocena postępu porodu1. Badanie wewnętrzne (wykonywane takczęsto, jak wymaga tego sytuacjapołożnicza)2. Badanie zewnętrzneQchwyty LeopoldaQocena czynności skurczowej mięśniamacicyDbanie o odpowiednie nawodnienie W prawidłowo przebiegającym porodziei odżywienie rodzącejumożliwienie rodzącej przyjmowanie płynówi lekkostrawnych posiłków zgodnie z jej po-trzebamiDbałość o opróżnienie pęcherzamoczowegoUmożliwienie kobiecie rodzącej korzystania Opróżnienie pęcherza moczowego ma istotnez toalety i samodzielnego oddawania moczu znaczenie dla zstępowania główki w kanale rodnymoraz czynności skurczowej. Zbędną i szkodliwąinterwencją jest cewnikowanie pęcherza moczowego.Pomoc w stosowaniu niefarmakologicznychtechnik łagodzenia bólu porodowego w celu:Quniknięcia hiperwentylacji,Qzminimalizowania napięciaQprawidłowego postępu poroduOcena sposobu oddychania rodzącejDziałanie to zmniejsza ryzyko wystąpienia kwasicymetabolicznej u matki i dziecka, wpływa korzystnie naefektywność czynności skurczowej oraz umożliwia do-bry kontakt z rodzącą.Wsparcie emocjonalne wpływa korzystnie na poczuciebezpieczeństwa rodzącej i zmniejsza ryzyko wydzielaniasię katecholamin hamujących postęp porodu.Ocena radzenia sobie z bólemporodowym i stanu emocjonalnegorodzącej i osób jej towarzyszącychSugestie dotyczące pozycji, w jakiej Obowiązkowe umożliwienie kobiecie rodzącej Należy wziąć pod uwagę powszechnie znane zaletyma rodzić kobieta, z uwzględnieniem swobodnego poruszania się i zmiany pozycji pozycji wertykalnych i imersji wodnejjej potrzeb i sytuacji położniczejz uwzględnieniem pozycji relaksacyjnychi wertykalnych oraz imersji wodnej12www.pzwl.pl [ Pobierz całość w formacie PDF ]